Сводный отчет по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования (утв. приказом Федерального фонда ОМС от 31 марта 1994 г. N 12)

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

ОМС от 31 марта 1994 г. N 12

ГАРАНТ:

См. разъяснение о порядке отражения списанных пеней и сумм единого налога в настоящей форме, направленное письмом Федерального фонда ОМС от 25 апреля 2000 г. N 2069/20-2/и

Представляется в Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования

ежемесячно до 10 числа следующего за отчетным месяца

Заполняется в тыс. руб.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

                 (наименование субъекта Федерации)

     Сводный отчет

     по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательного

     медицинского страхования

     за________________________199____г.

Среднесписочная численность работников____________________________(чел)

Кроме того - совместители и работники

по договорам подряда и поручения__________________________________(чел)

I. Платежи  в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинс-

кого страхования

________________________________________________________________________

Период Начис-  Сумма начисленных Сумма уплаченных  Сумма платежей, подле-

       ленная  к уплате страхо-  страховых взносов жащих к доплате (+)

       оплата  вых взносов по                      или возмещению (заче-

       труда   утвержденным                        ту (-) в (из) фонды

       по всем страховым тарифам                   ОМС

       основа- __________________________________________________________

       ниям,   в Феде-  в терри- в Феде- в терри-  в Федераль- в террито-

       включая ральный  ториаль- ральный ториаль-  ный фонд    риальный

       оплату  фонд     ный фонд фонд    ный фонд              фонд

       труда   (гр. 2-х (гр. 2-х

       по до-  тариф)   тариф)

       говорам

       подряда

       и пору-

       чения

_________________________________________________________________________

  1      2        3         4        5      6           7          8

_________________________________________________________________________

1. Саль-

до рас-

четов на

начало

отчет-

ного пе-

риода:

_________________________________________________________________________

2. От-

четный

месяц:

_________________________________________________________________________

3. С на-

чала

года:

_________________________________________________________________________

     II. Финансовые санкции

_________________________________________________________________________

Период   Сумма финансовых санк-  Сумма финансовых  Сумма финансовых санк-

         ций (штрафы, пени),     санкций (штрафы,  ций, подлежащая к до-

         подлежащих взносу в     пени), уплачен-   плате (+) или возмеще-

                                 ная в             нию (зачету) (-) в

                                                   (из) фонды ОМС

         ________________________________________________________________

         Федераль-  в террито-   в Феде- в терри-  в Федераль- в террито-

         ный фонд   риальный     ральный ториаль-  ный фонд    риальный

                    фонд         фонд    ный фонд              фонд

_________________________________________________________________________

            9          10          11       12         13          14

_________________________________________________________________________

1. Саль-

до рас-

четов на

начало

отчет-

ного пе-

риода:

_________________________________________________________________________

2. От-

четный

месяц:

_________________________________________________________________________

3. С на-

чала

года:

_________________________________________________________________________

"____"___________________________199___г.

  (дата представления отчета)

Исполнительный директор                (подпись)

Главный бухгалтер                      (подпись)