Форма N 52 (почтовая - квартальная, годовая) "Отчет о деятельности медицинского учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования"

     Форма N 52

     Утверждена приказом Министерства

     здравоохранения РФ от _______ N _______

     Почтовая - квартальная, годовая

     Представляют:   медицинские   учреждения,   функционирую-

щие в системе обязательного медицинского страхования,  10

числа следующего за отчетным периодом месяца  и за  год 20

января следующего за отчетным года:

     -  органу управления  здравоохранением республики  (в со-

ставе РФ), края, области;

     -  исполнительной  дирекции  территориального  фонда обя-

зательного медицинского страхования;

     -  страховой медицинской  организации или  филиалу терри-

ториального фонда, выполняющего функции страховщика.

     Органы  управления  здравоохранением  республики  (в  со-

ставе  Российской  Федерации), края,  области представляют

сводный  годовой  отчет  Минздраву России  в установленные

последним сроки.

     Ведомственная отчетность

____________________________________________________

    1                      2                 3

____________________________________________________

Формы до-       Организации-     Территории по СОАТО

кумента по      составителя до-

   ОКУД           кумента по

                    ОКПО

____________________________________________________

 Коды (проставляет организация-составитель отчета)

____________________________________________________

                                  Отчет

   о деятельности медицинского учреждения, функционирующего в системе

обязательного медицинского страхования за январь -________________ 199 г.

     Раздел I

     Деятельность стационара, функционирующего в системе

     обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

Способы   N       Число   Число  Госпи-  Количес.    Проведе-  Сумма рас-

оплаты    стро-   учре-   сред-  тали-   закончен-   но кой-   ходов в

медицин-  ки      жден.   него-  зиро-   ных слу-    ко-дней   тыс. руб.

ской по-                  довых  вано    чаев по     по ОМС

мощи                      коек   боль-   ОМС

                                 ных по

                                 ОМС

_________________________________________________________________________

А         Б         1       2      3         4          5          6

_________________________________________________________________________

по смете

расходов  01

_________________________________________________________________________

по сред-  02

ней сто-

имости

проле-

ченного

больного

_________________________________________________________________________

за за-    03

кончен-

ный слу-

чай ле-

чения

_________________________________________________________________________

за число  04

койко-

дней

_________________________________________________________________________

Итого     05

_________________________________________________________________________

"____"__________________________199__г.             Руководитель_________

                                                    Гл. бухгалтер________

____________________________

Фамилия, N тел. исполнителя

     Раздел II

     Деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения (кроме стомато-

     логического),  функционирующего в системе обязательного медицинского

     страхования

_________________________________________________________________________

Способы     N      Число учреж-   Число   Коли-    Число   Число   Сумма

оплаты      стро-  дений          прик-   чество   посе-   закон-  расхо-

медицин-    ки    _______________ реп-    услуг    щений   чен.    дов,

ской по-          самосто- вход.  лен-    по ОМС   вра-    случа-  тыс.

мощи              ятель-   в дру- ных     тыс.     чей     ев по   руб.

                  ные      гие                     по ОМС  ОМС

                           учре-

                           жде-

                           ния

_________________________________________________________________________

  А         Б       1       2       3       4        5       6       7

_________________________________________________________________________

по смете

расходов   01

_________________________________________________________________________

по сред-   02

недуше-

вому нор-

мативу

_________________________________________________________________________

за отдель- 03

ные услуги

_________________________________________________________________________

за закон-  04

ченный

случай

_________________________________________________________________________

комбини-   05

рованные

_________________________________________________________________________

Итого      06

___________________________________________________________

     Раздел III

     Деятельность стоматологической поликлиники  (отделения,  кабинета  в

     составе  ЛПУ),  функционирующей в системе обязательного медицинского

     страхования

_________________________________________________________________________

Способы     N      Число учреж-   Число Число  Коли-      Число    Сумма

оплаты      стро-  дений          прик- посе-  чество     закон-   расхо-

медицин-    ки    _______________ реп-  щений  услуг      ченных   дов,

ской по-          самосто- вход.  лен-  вра-   по ОМС     случа-   тыс.

мощи              ятель-   в дру- ных   чей    тыс.       ев по    руб.

                  ные      гие          по ОМС            ОМС

                           учре-                     _____________

                           жде-                      всего  из них

                           ния                              по

                                                            проф.

                                                            осмо-

                                                            трам

_________________________________________________________________________

  А         Б       1       2       3     4      5     6      7      8

_________________________________________________________________________

по смете

расходов   01

_________________________________________________________________________

по сред-   02

недуше-

вому нор-

мативу

_________________________________________________________________________

за отдель- 03

ные услуги

_________________________________________________________________________

за закон-  04

ченный

случай

_________________________________________________________________________

комбини-   05

рованные

_________________________________________________________________________

Итого      06

_________________________________________________________________________

"____"__________________________199__г.             Руководитель_________

                                                    Гл. бухгалтер________

____________________________

Фамилия, N тел. исполнителя