Приложение N 3. Анкета на руководителя муниципального учреждения (предприятия) города Лангепаса

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3. - Постановление администрации г. Лангепаса от 10 сентября 2020 г. N 1283

Приложение N 3
к Положению о проведении аттестации
руководителя муниципального учреждения
(предприятия) города Лангепаса и кандидата,
претендующего на должность руководителя
муниципального учреждения (предприятия)

АНКЕТА

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Осуждались ли Вы за преступление по приговору суда, вступившему в законную силу, имеете ли Вы судимость, в том числе снятую или погашенную

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

_________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________

                            с какого времени они проживают за границей)

14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________

16. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), адрес электронной почты, номер телефона (либо иной вид связи),

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

17. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________

18. Наличие заграничного паспорта

_________________________________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________

19. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

_________________________________________________________________

20. ИНН (если имеется)

_________________________________________________________________

21. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в приеме на должность.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).

"

"

20

г.                                    Подпись

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"		"		20		г.
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)