Приложение 3. Заявление юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 марта 2022 г. - Приказ Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 2 августа 2021 г. N 61-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.
27 апреля, 2 августа 2021 г.)

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" _________ 20___ г., N __________, выданной Службой по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в связи с (указывается по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить):

а) изменением наименования лицензиата;

изменением наименования филиала лицензиата;

б) изменением адреса места нахождения лицензиата;

изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

в) реорганизацией юридического лица (слияние, присоединение, преобразование);

г) намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий,

_________________________________________________________________;

(указывается адрес места осуществления образовательной деятельности, не указанный в реестре лицензий и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности)

д) прекращением образовательной деятельности по адресу места ее осуществления, указанному в реестре лицензий

__________________________________________________________________;

(указывается адрес места осуществления образовательной деятельности, по которому прекращена деятельность, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, и дата, с которой фактически она прекращена)

е) намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий (выбрать вид образования, уровень образования, подвид дополнительного образования, профессии, специальности, направления подготовки)

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Место реализации образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	Место реализации образовательной программы
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Место реализации образовательной программы
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Место реализации образовательной программы
1	2	3
1.
2.

ж) изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки:

__________________________________________________________________

   (указываются новое наименование образовательной программы и сведения,

     подтверждающие изменение наименования образовательной программы)

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

з) прекращением реализации образовательных программ (выбрать вид образования, уровень образования, подвид дополнительного образования, профессии, специальности, направления подготовки)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

и) прекращением образовательной деятельности в филиале

___________________________________________________________________

           (указывается наименование, адрес места нахождения и осуществления

                               образовательной деятельности филиала)

___________________________________________________________________

     (указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется),

                          в том числе фирменное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________

                    (указывается организационно-правовая форма лицензиата)

___________________________________________________________________

                           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________

     (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

           деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют

       идентифицировать место осуществления образовательной деятельности)

___________________________________________________________________

 (указывается основной государственный регистрационный номер юридического

                                                          лица (ОГРН)

___________________________________________________________________

(указываются данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

___________________________________________________________________

                   (указывается идентификационный номер налогоплательщика)

___________________________________________________________________

(указываются данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________

Режим работы лицензиата __________________________________________

и) намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий:

___________________________________________________________________

     (указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется)

                                   и местонахождение филиала лицензиата <**>)

___________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности)

___________________________________________________________________

(указываются данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала (код причины (КПП) и дата постановки на учет филиала лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке филиала лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Номер телефона филиала лицензиата ________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________

Режим работы филиала лицензиата __________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за внесение изменений в реестр лицензий ____________________

Прошу направлять уведомления по вопросам лицензирования образовательной деятельности на вышеуказанный адрес электронной почты: да/нет __________________

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет ____________

_______________________ _____________________ ______________________

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П. (при наличии)

--------------------------------

<*> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

<**> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.