Приложение 4. Заявление индивидуального предпринимателя о внесении изменений в реестр лицензий

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 марта 2022 г. - Приказ Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 2 августа 2021 г. N 61-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.
27 апреля, 2 августа 2021 г.)

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" __________ 20__ г., N ____, выданной Службой по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в связи с (указывается по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить):

а) изменением имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется);

б) реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

в) изменением адреса места жительства;

г) намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий

___________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления образовательной деятельности, не указанный в реестре лицензий, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности)

д) прекращением образовательной деятельности по адресу места ее осуществления, указанному в реестре лицензий,

___________________________________________________________________;

(указывается адрес места осуществления образовательной деятельности, по которому прекращена деятельность, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, и дата, с которой фактически она прекращена)

е) намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий:

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Место реализации образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
N п/п	Место реализации образовательной программы
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Место реализации образовательной программы
1	2	3
1.
2.

ж) прекращением реализации образовательных программ (выбрать вид образования, уровень образования, подвид дополнительного образования, профессии, специальности, направления подготовки)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

__________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуального предпринимателя и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности)

__________________________________________________________________

(указываются данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

(указывается государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(указываются данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

__________________________________________________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

__________________________________________________________________

(указываются данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)

__________________________________________________________________

(указывается дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет индивидуального предпринимателя)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины индивидуальным предпринимателем за внесение изменений в реестр лицензий _________________________________________________________________

Номер телефона индивидуального предпринимателя ___________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя ___________

Режим работы индивидуального предпринимателя ________________________

Прошу направлять уведомления по вопросам лицензирования образовательной деятельности на вышеуказанный адрес электронной почты: да/нет __________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет ____________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных.

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

________________________  _________________________________________

(подпись индивидуального    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    предпринимателя)          индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)