Приложение 51. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 51 изменено с 1 марта 2022 г. - Приказ Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 2 августа 2021 г. N 61-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 51
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

С изменениями и дополнениями от:

2 августа 2021 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить следующие сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности (указываются по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить), выданной Обрнадзором Югры

___________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), ИНН лицензиата, муниципальное образование)

		регистрационный номер лицензии и дата предоставления лицензии;
		полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
		фирменное наименование, и организационно-правовая форма лицензиата;
		фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата -
		индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес его места жительства (предоставляется исключительно самому лицензиату);
		ИНН;
		адреса мест осуществления образовательной деятельности;
		номер телефона и адреса электронной почты лицензиата;
		лицензированный вид деятельности (виды, уровни образования, в
		отношении профессионального образования профессии, специальности, направления подготовки, подвиды дополнительного образования);
		дата вынесения решения о предоставлении лицензии и при наличии
		реквизиты такого решения;
		срок действия лицензии;
		номер и дата решения лицензирующего органа о переоформлении
		лицензии с указанием причины переоформления лицензии;

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________

Номер телефона юридического лица (физического лица) ______________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _____________

Сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности прошу (указывается по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить):

- вручить лично;

- направить заказанным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу: ______________________________________________;

- направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа по адресу электронной почты: ________________________________________.

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

______________________   ___________________   ______________________

(должность руководителя заявителя)

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П. (при наличии)