Приложение 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 марта 2022 г. - Приказ Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 2 августа 2021 г. N 61-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.
27 апреля, 2 августа 2021 г.)

Служба по контролю и надзору

в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________

        (указывается полное и сокращенное наименование соискателя лицензии

                (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование)

___________________________________________________________________

         (указывается организационно-правовая форма соискателя лицензии)

___________________________________________________________________

                 (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________

     (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

   деятельности соискателя лицензии и (или) другие данные, которые позволяют

      идентифицировать место осуществления образовательной деятельности)

___________________________________________________________________

 (указывается основной государственный регистрационный номер юридического

                                                            лица (ОГРН)

___________________________________________________________________

  (указываются данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

           юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

                   юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

                                 осуществившего государственную регистрацию)

___________________________________________________________________

                (указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

___________________________________________________________________

     (указываются данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

       налоговом органе (код причины (КПП), дата постановки на учет соискателя

         лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                                           налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

___________________________________________________________________

     (указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется)

                             и местонахождение филиала лицензиата <*>)

___________________________________________________________________

     (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

   деятельности филиала лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют

      идентифицировать место осуществления образовательной деятельности)

___________________________________________________________________

  (указываются данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом

                                          органе по месту нахождения филиала)

___________________________________________________________________

(указывается код причины (КПП) и дата постановки на учет филиала лицензиата

в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке филиала лицензиата

                                                           на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности: _____________________________________

Номер телефона соискателя лицензии ________________________________

Номер телефона филиала соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии ________________

Режим работы соискателя лицензии __________________________________

Прошу направлять уведомления по вопросам лицензирования образовательной деятельности на вышеуказанный адрес электронной почты: да/нет __________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на виды, уровни образования, в отношении профессионального образования на профессии, специальности, направления подготовки, подвиды дополнительного образования, адреса мест осуществления образовательной деятельности, в отношении которых подтверждено соответствие лицензионным требованиям, в случае выявления несоответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных программ, адресов мест осуществления образовательной деятельности по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям:

да/нет ___________________________________________________________

          (указывается по желанию, в случае лицензирования нескольких видов,

           уровней образования, в отношении профессионального образования

                 профессий, специальностей, направлений подготовки, подвидов

                                                     дополнительного образования)

Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет _________________

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

_______________________ _____________________ ______________________

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П. (при наличии)

--------------------------------

<*> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.