Приложение 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 марта 2022 г. - Приказ Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 2 августа 2021 г. N 61-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.
27 апреля, 2 августа 2021 г.)

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________

                (указывается фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)

                                      индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

        (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

     (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

           деятельности индивидуального предпринимателя и (или) другие данные,

  которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной

                                                         деятельности)

___________________________________________________________________

  (указываются данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

       предпринимателя (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________

                (указывается государственный регистрационный номер записи о

                государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(указываются данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

           индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

        индивидуальных предпринимателей (реквизиты свидетельства о внесении

   записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

                    с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                                                 государственную регистрацию)

___________________________________________________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

___________________________________________________________________

                    (указываются данные документа о постановке индивидуального

             предпринимателя на учет в налоговом органе (дата постановки на учет

                        индивидуального предпринимателя в налоговом органе,

        реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет индивидуального

                                                         предпринимателя)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины индивидуальным предпринимателем за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________________

Номер телефона индивидуального предпринимателя ______________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя _____________

Режим работы индивидуального предпринимателя ________________________

Прошу направлять уведомления по вопросам лицензирования образовательной деятельности на вышеуказанный адрес электронной почты: да/нет __________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на виды, уровни образования, в отношении профессионального образования на профессии, специальности, направления подготовки, подвиды дополнительного образования, адреса мест осуществления образовательной деятельности, в отношении которых подтверждено соответствие лицензионным требованиям, в случае выявления несоответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных программ, адресов мест осуществления образовательной деятельности по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям:

да/нет

___________________________________________________________________

              (указывается по желанию в случае лицензирования нескольких видов,

               уровней образования, в отношении профессионального образования

                     профессий, специальностей, направлений подготовки, подвидов

                                                   дополнительного образования)

Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет ___________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения лицензии на осуществление образовательной деятельности.

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

________________________  _________________________________________

(подпись индивидуального    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    предпринимателя)          индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)