Приложение 42. Заявление лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 42 изменено с 1 марта 2022 г. - Приказ Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 2 августа 2021 г. N 61-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 42
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 года N 19-нп

С изменениями и дополнениями от:

2 августа 2021 г.

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в части сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" ______ 20__ г.,

N ________________________________________________________________,

                       (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                                          образовательной деятельности)*

выданной Службой по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в связи с (указывается по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить):

а) изменением места нахождения лицензиата - юридического лица, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса;

б) изменением места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса;

в) изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса.

Полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование лицензиата

__________________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование)

Место нахождения лицензиата

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

__________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления

образовательной деятельности лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Прошу направлять уведомления по вопросам лицензирования образовательной деятельности на вышеуказанный адрес электронной почты.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения лицензии на осуществление образовательной деятельности <**>.

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П. <*>

--------------------------------

<*> При наличии

<**> Заполняется, если заявителем является индивидуальный предприниматель