Приложение 4. Заявление о предоставлении жилищной субсидии

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению субсидий на строительство
или приобретение жилых помещений гражданам,
выезжающим из Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры в субъекты Российской Федерации,
не относящиеся к районам Крайнего Севера и
приравненным к ним местностям

В ________________________________________

__________________________________________

(указывается орган местного самоуправления

муниципального образования)

от ______________________________________,

__________________________________________

(Ф.И.О.)

участника подпрограммы "Обеспечение жильем

граждан, выезжающих из Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры в субъекты

Российской Федерации, не относящиеся к

районам Крайнего Севера и приравненным к

ним местностям",

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

Заявление о предоставлении жилищной субсидии

Прошу, в соответствии со статьей 11 Порядка реализации целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года", утвержденного постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 5 апреля 2011 года N 108-п, предоставить в ______________________ году жилищную субсидию:

за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

за счет средств бюджета Тюменской области по программе "Сотрудничество"

                 (нужное подчеркнуть)

для приобретения (строительства) жилого помещения

_____________________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации,

              где желает приобрести жилое помещение)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

года рождения, _______________________________________________________

проживает по адресу __________________________________________________

____________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________ года рождения,

                                  (Ф.И.О.)

проживает по адресу __________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории других субъектов Российской Федерации не имеем, право на улучшение жилищных условий с использованием государственной поддержки за счет средств бюджетной системы Российской Федерации ранее не использовали.

С условиями предоставления жилищной субсидии согласен.

Мне известно, что заведомо ложные сведения, указанные в заявлении, в предоставляемых документах могут повлечь отказ в предоставлении жилищной субсидии.

Я, ______________________________________________ ознакомлен и согласен

                   (получатель субсидии)

с тем, что после приобретения жилого помещения на средства жилищной субсидии по подпрограмме 1, я и все совместно проживающие со мной члены семьи и иные граждане, обязуемся освободить и передать муниципальному образованию в установленном законодательством порядке занимаемое жилое помещение, в течение двух месяцев со дня приобретения жилого помещения.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку Департаментом строительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и органам местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в целевой программе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года".

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Подпись __________________________________ Дата "___" _____________ 20__ г.

Подпись __________________________________ Дата "___" _____________ 20__ г.

Подпись __________________________________ Дата "___" _____________ 20__ г.

Подпись __________________________________ Дата "___" _____________ 20__ г.