Приложение 3. Заявление на признание участником подпрограммы 1

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению субсидий на строительство
или приобретение жилых помещений гражданам,
выезжающим из Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры в субъекты Российской Федерации,
не относящиеся к районам Крайнего Севера и
приравненным к ним местностям

ФОРМА N 1

В ___________________________________________

(Организацию)

от __________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

_____________________________________________

Проживающего(ей) по адресу __________________

_____________________________________________

Мобильный

телефон: ____________________________________

Дом. тел. _________ Раб. тел. _______________

Адрес для почтовой корреспонденции:

_____________________________________________

e-mail: _____________________________________

Заявление на признание участником подпрограммы 1
"Обеспечение жильем граждан, выезжающих из Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в субъекты Российской Федерации, не относящиеся к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года"

Прошу признать меня (нас), ___________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью)

Участником подпрограммы 1.

Документ, удостоверяющий личность: номер ____________ серия ______________,

выданный ________ ___________________________________________________,

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН ________________________________

Со мной проживают и являются членами моей семьи:

Супруг (супруга) ______________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: номер _____________ серия _____________,

выданный ________ ___________________________________________________,

ИНН ________________________________

проживает по адресу ___________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Дети:

1. ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: номер _____________ серия _____________,

выданный ________ ___________________________________________________,

ИНН ________________________________

проживает по адресу ___________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

2. ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: номер _____________ серия _____________,

выданный ________ ____________________________________________________,

ИНН ________________________________

проживает по адресу ___________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Иные члены семьи

1. ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: номер _____________ серия _____________,

выданный ____________________________________________________________,

ИНН ________________________________

проживает по адресу ___________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

2. ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: номер _____________ серия _____________,

выданный ____________________________________________________________,

ИНН ________________________________

проживает по адресу ___________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

3. ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: номер _____________ серия _____________,

выданный ____________________________________________________________

ИНН ________________________________

проживает по адресу ___________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

4. ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: номер _____________ серия _____________,

выданный ____________________________________________________________,

ИНН ________________________________

проживает по адресу ___________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

5. ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: номер _____________ серия _____________,

выданный ____________________________________________________________,

ИНН ________________________________

проживает по адресу ___________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем граждан, выезжающих из Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в субъекты Российской Федерации, не относящиеся к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года", утвержденной постановлением Правительства автономного округа от 23.12.2010 N 368-п, и предоставления государственной поддержки за счет средств бюджета

автономного округа ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять __________________

____________________________________________________________________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Ранее государственной поддержки за счет средств бюджетов всех уровней на строительство и (или) приобретение жилых помещений не получал(а) (или) получал(а)

                            (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

         (подпись всех совершеннолетних членов семьи, расшифровка

                            подписи, дата)

Указать, кто из указанных в заявлении лиц, когда, в каком размере и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку за счет средств бюджета автономного округа

____________________________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации на праве собственности или по договору социального найма

                            (нужное подчеркнуть)

не имеем (имеем):

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

      (указать местонахождение, характеристику жилого помещения

         (площадь, количество проживающих человек с указанием

                     родственных отношений))

В период за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления, я и члены

моей семьи не ухудшали свои жилищные условия путем отчуждения жилого

помещения

_________________________________________________________________

(указывается адрес отчужденного жилого помещения, общая площадь,

размер доли, собственник жилого помещения)

___________________________________________________________________

           (подпись всех совершеннолетних членов семьи,

                     расшифровка подписи, дата)

Я(мы) обязуюсь(обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной(нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю(ем).

____________________________________________________________________

             (подпись всех совершеннолетних членов семьи,

                  расшифровка подписи, дата)

Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств бюджета автономного округа или ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________________________________________________

            (подпись всех совершеннолетних членов семьи,

                    расшифровка подписи, дата)

Мне известно, что в случае получения государственной поддержки за счет средств бюджета автономного округа на строительство и(или) приобретение жилого помещения я буду обязан(а):

освободить и обеспечить снос занимаемого мной и(или) членами моей

семьи строения, временно приспособленного для проживания;

жилое помещение, занимаемое на условиях социального найма, имеющееся в

собственности у меня или членов моей семьи и т.д.

___________________________________________________________________

             (подпись всех совершеннолетних членов семьи,

                     расшифровка подписи, дата)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку Департаментом строительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и органам местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в целевой программе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года".

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________

        (подпись всех совершеннолетних членов семьи, расшифровка

             подписи, дата, или законным представителем за

                  несовершеннолетнего члена семьи)

Согласны с внесением их персональных данных в реестр получателей

государственной поддержки за счет средств бюджета автономного округа

____________________________________________________________________

             (подпись всех совершеннолетних членов семьи,

                       расшифровка подписи, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы (указывается наименование документа, орган выдачи документа, номер и дата выдачи документа, количество листов):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________________ Дата "___" _____________ года

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________________________________ Дата "___" _____________ года

Подписи родителей за несовершеннолетних детей _____ Дата "__" ________ года

Документы в количестве ________________________ листов принял специалист

____________________________________________________________________

                (подпись)                    (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20__ г.

<< Приложение 2. Блок-схема предоставления государственной услуги по предоставлению субсидий на строительство или приобретение жилых помещений,...		Приложение 4. >> Заявление о предоставлении жилищной субсидии
	Содержание Приказ Департамента строительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 25 сентября 2013 г. N 20-нп "Об утверждении Административного...

Приложение 3. Заявление на признание участником подпрограммы 1

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас