Приложение. Заявление о заключении соглашения о защите и поощрении капиталовложений

Приложение
к Положению об условиях и порядке
заключения соглашений о защите
и поощрении капиталовложений
со стороны городского округа Лангепас
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Главе города Лангепаса

______________________

Заявление
о заключении соглашения о защите и поощрении капиталовложений

__________________________________________________________________

                                  (полное наименование организации)

в лице ____________________________________________________________,

         (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

действующего на основании __________________________________________,

 (устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

просит подтвердить согласие на заключение соглашения о защите и поощрении капиталовложений со стороны городского округа Лангепас Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - соглашение) для реализации инвестиционного проекта

"________________________________________________________________ ".

                                                (наименование проекта)

I. Сведения об организации

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Сокращенное наименование
2.	ИНН
3.	ОГРН
4.	КПП
5.	ОКПО
6.	ОКВЭД (основной)
7.	Адрес места нахождения
8.	Фактический адрес (при наличии)
9.	Адрес электронной почты уполномоченного лица
10.	Телефон уполномоченного лица

II. Сведения об инвестиционном проекте

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Сфера экономики (вид деятельности), в которой реализуется инвестиционный проект
2.	Общий срок и этапы реализации инвестиционного проекта, а также сроки реализации каждого этапа
3.	Территория реализации инвестиционного проекта
4.	Планируемая дата окончания реализации проекта
5.	Общий размер капиталовложений в соответствии с соглашением, включая осуществленные капиталовложения (рублей)
6.	Размер капиталовложений для каждого из этапов реализации проекта (рублей)
7.	Сведения о разрешении на строительство в случае, если инвестиционный проект направлен на создание (строительство) и (или) реконструкцию объекта (объектов) капитального строительства, или градостроительный план земельного участка (для линейных объектов - проект планировки территории) на земельный участок, предназначенный для строительства и (или) реконструкции объекта капитального строительства, о планируемом сроке получения разрешения на строительство соответствующего объекта
8.	Сведения о товарах, работах, услугах, планируемых к производству, выполнению или оказанию в рамках реализации инвестиционного проекта
9.	Сведения о предполагаемых сроках производства товаров, выполнения работ, оказания услуг в рамках реализации инвестиционного проекта
10.	Сведения о мощности инвестиционного проекта, планируемых объемах реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг
11.	Сведения