Приложение 5. Порядок применения способов оплаты медицинской помощи по всем видам и условиям ее предоставления с особенностями формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи

Приложение 5
к Тарифному соглашению в системе
обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
на 2022 год от 30.12.2021

Порядок
применения способов оплаты медицинской помощи по всем видам и условиям ее предоставления с особенностями формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи

Оплата медицинской помощи (в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям ее предоставления с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи.

1. Оплата медицинской помощи (в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи) по всем видам и условиям ее предоставления осуществляется:

1.1. По подушевому нормативу финансирования в соответствии с перечнем Медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (Приложение 12 к Тарифному соглашению).

Подушевой норматив финансирования включает затраты на оказание первичной доврачебной, первичной врачебной, первичной специализированной медико-санитарной помощи, неотложной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы:

- на стоматологическую медицинскую помощь;

- на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам ХМАО - Югры за пределами территории страхования;

- на оплату отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

- на оплату углубленной диспансеризации;

- на финансовое обеспечение фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов;

- на медицинскую помощь, оказанную неприкрепленному населению.

Расходы, не включенные в подушевой норматив финансирования на прикрепленное население, оплачиваются по тарифам за единицу объема медицинской помощи (в соответствии с Приложением 1 к Тарифному соглашению).

1.2. Критериями применения подушевого финансирования по всем видам и условиям оказания медицинской помощи для медицинских организаций являются:

- расположение в сельской местности и (или) районах Крайнего Севера и местностях, приравненных к районам Крайнего Севера.

- наличие в структуре медицинской организации подразделений, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

- участковые больницы, в качестве самостоятельных юридических лиц.

1.3. Показатели результативности деятельности медицинской организации оцениваются Комиссией по разработке ТП ОМС на ежеквартальной основе, в соответствии с "Перечнем показателей результативности деятельности медицинских организаций и критериями их оценки для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по подушевому нормативу финансирования, на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату по всем видам и условиям", представленными в Таблице 1.

Таблица 1

N п/п	Наименование показателя	Расчет показателя	1-3 квартал		4 квартал
			Критерии оценки, %	Нормативный бал	Критерии оценки, %	Нормативный бал	Источник информации
1.	Выполнение количества посещений с профилактической целью, подлежащих оплате в рамках подушевого финансирования	Кол-во профилактических посещений (выполненных в рамках подушевого финансирования)/ утвержденное кол-во профилактических посещений в рамках подушевого финансирования Х 100%	Более 110	0	Более 100	0	ТФОМС (из реестров персональных счетов)
			70-110	5	100	5
			Менее 70	0	Менее 100	0
2.	Выполнение количества комплексных посещений для проведения профилактических медицинских осмотров, подлежащих оплате в рамках подушевого финансирования	Кол-во комплексных посещений для проведения проф. мед. осмотров (выполненных в рамках подушевого финансирования)/ утвержденное кол-во комплексных посещений для проведения проф. мед. осмотров в рамках подушевого финансирования Х 100%	90 и более	5	100	5	ТФОМС (из реестров персональных счетов)
			Менее 90	0	Менее 100 или более 100	0
3.	Выполнение количества комплексных посещений для проведения диспансеризации, подлежащих оплате в рамках подушевого финансирования	Кол-во комплексных посещений для проведения диспансеризации (выполненных в рамках подушевого финансирования)/ утвержденное кол-во комплексных посещений для проведения диспансеризации в рамках подушевого финансирования Х 100%	90 и более	5	100	5	ТФОМС (из реестров персональных счетов)
			Менее 90	0	Менее 100 или более 100	0
4.	Выполнение количества обращений в связи с заболеваниями, подлежащих оплате в рамках подушевого финансирования	Кол-во обращений в связи с заболеваниями (выполненных в рамках подушевого финансирования)/ утвержденное кол-во в рамках подушевого финансирования х 100%	Более 105	0	Более 100	0	ТФОМС (из реестров персональных счетов)
			70-105	5	100	5
			Менее 70	0	Менее 100	0
5.	Выполнение плана по объемам медицинской помощи в круглосуточном стационаре	Кол-во случаев госпитализации, оплаченных СМО/ плановое кол-во случаев госпитализаций х100%	Более 101	0	Более 100	0	ТФОМС (из реестров персональных счетов)
			70-101	5	100	5
			Менее 70	3	Менее 100	0
6.	Выполнение плана по объемам медицинской помощи в дневном стационаре	Кол-во случаев лечения, оплаченных СМО/ плановое кол-во случаев лечения х100%	Более 101	0	Более 100	0	ТФОМС (из реестров персональных счетов)
			70-101	5	100	5
			Менее 70	3	Менее 100	0
7.	Выполнение количества посещений в неотложной форме, подлежащих оплате в рамках подушевого финансирования	Кол-во посещений (выполненных в рамках подушевого финансирования)/ утвержденное кол-во профилактических посещений в рамках подушевого финансирования х 100%	Более 101	0	Более 100	0	ТФОМС (из реестров персональных счетов)
			70-101	5	100	5
			Менее 70	0	Менее 100	0

Ежемесячный размер финансового обеспечения на выполнение показателей результативности деятельности медицинской организации составляет 5% от общего финансового обеспечения данных медицинских организаций по подушевому нормативу финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания.

При этом размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу определяется по следующей формуле:

, где:

финансовое о