Приложение. Акт о результатах выполненных работ по поиску и (или) обезвреживанию (уничтожению) взрывоопасных предметов в районе

Приложение
к Инструкции (п. 3)

            УТВЕРЖДАЮ

            Начальник____________________________________________________

                    (наименование органа федеральной службы безопасности)

            _____________________________________________________________

                  (воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

            "___"_______________20___г.

                                 Акт

               о результатах выполненных работ по поиску

      и (или) обезвреживанию (уничтожению) взрывоопасных предметов

          в районе_____________________________________________

Заявка поступила "___"___________20___г. от______________________________

                          Выполненные работы

Воинское звание, фамилия и инициалы исполнителя	Количество взрывоопасных предметов по степеням опасности (штук)	Примечание

     Всего обезврежено __________________________________________________

                         (количество взрывоопасных предметов прописью)

     Израсходовано:

     взрывчатых веществ ________________________________________________,

     средств взрывания __________________________________________________

     Начальник группы разминирования:

____________________________________________ "___"________________20___г.

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

     Представитель стороны, в интересах которой выполнялись работы

_____________________________________________ "___"_______________20___г.

       (подпись, инициалы, фамилия)

     М.П.

     Представитель    районного    (городского,    областного)   военного

комиссариата (при выполнении работ по заявкам военных комиссариатов)

____________________________________________ "___"________________20___г.

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

     М.П.

Примечание.

     Акт составляется в четырех экземплярах.  Подчистки и  исправления  в

акте не допускаются.