Приложение 5. Акт обследования земельного участка

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на право
вырубки зелёных насаждений"

АКТ
обследования земельного участка

от "_____" __________20___ N_______

г. Мегион

Мной, ___________________________________________________________

________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, должность)

________________________________________________________________

в присутствии заинтересованного лица: _______________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, должность, документ,

                   подтверждающий полномочия)

проведено обследование земельного участка ___________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

           (месторасположение, правообладатель)

в целях __________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________

При обследовании установлено следующее: ____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________

Приложение: ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________

Подписи:

     _____________ ___________ ________________________________

      (должность)   (подпись)       (расшифровка подписи)

     _____________ ___________ ________________________________

      (должность)   (подпись)       (расшифровка подписи)

     _____________ ___________ ________________________________

      (должность)   (подпись)       (расшифровка подписи)