Приложение 3. Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве

Приложение 3

к постановлению Минтруда РФ

от 1 августа 1995 г. N 44

Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве,

происшедшего ______________ с ___________________________________________

              (дата)           (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

работающим(ей) (работавшим(ей) __________________________________________

                               (наименование организации, цеха (участка),

_________________________________________________________________________

                     профессия (должность)

_________________________________________________________________________

     Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 N __,

утвержденный ____________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                               работодателя, дата)

     Последствия несчастного случая:

     1. Пострадавший выздоровел;  переведен на другую работу; установлена

инвалидность III, II, I группы; умер (нужное подчеркнуть)

     2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке ле-

чебного учреждения (при несчастном случае со  смертельным  исходом  -  по

заключению судебно-медицинской экспертизы) ______________________________

_________________________________________________________________________

     Освобожден от работы с " __ " ____ 199 __ г. по " __ " ____ 199 __г.

Продолжительность временной нетрудоспособности __________________________

_________________________________________________________________________

                                 (рабочих дней)

     3. Выплачено по листку временной нетрудоспособности ________________

_________________________________________________________________________

                                   (руб.)

     4. Сумма, выплаченная пострадавшему по единовременному пособию _____

_________________________________________________________________________

                                   (руб.)

     5. Сумма,  выплаченная по единовременному пособию  в  случае  потери

кормильца _______________________________________________________________

                                   (руб.)

     6. Сумма расходов,  связанных с необходимым переобучением пострадав-

шего* ___________________________________________________________________

                                   (руб.)

     7. Сумма,  выплаченная пострадавшему  в  компенсацию  дополнительных

расходов ________________________________________________________________

                                   (руб.)

     8. Сумма расходов по медико-санитарной реабилитации пострадавшего*

_________________________________________________________________________

                                   (руб.)

     9. Сумма ежемесячных выплат,  установленных пострадавшему в возмеще-

ние вреда _______________________________________________________________

                                   (руб.)

     10. Сумма ежемесячных выплат в связи с потерей кормильца ___________

_________________________________________________________________________

                                   (руб.)

     11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего на

другую работу* __________________________________________________________

                                   (руб.)

Продолжительность выполнения другой работы при переводе пострадавшего ___

_________________________________________________________________________

                               (рабочих дней)

     12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента  в  результате

происшедшего несчастного случая _________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (руб.)

     13. Стоимость разрушенных зданий,  сооружений в  результате  аварии,

стихийного бедствия и других чрезвычайных ситуаций ______________________

_________________________________________________________________________

                                   (руб.)

     14. Сумма прочих расходов (проведение экспертиз, лабораторных иссле-

дований, экспериментов и др.) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (руб.)

     15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая ______________

_________________________________________________________________________

                        (сумма строк 3-14, руб.)

Работодатель ____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, должность,

_________________________________________________________________________

                                подпись, дата)

Бухгалтер организации ___________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                                (подпись, дата)

М.П.