Приложение N 3. Образец заявления о переоформлении свидетельства

Приложение N 3
к Порядку организации работы по
оказанию государственной поддержки
вынужденным переселенцам, лишившимся
жилья в результате осетино-ингушского
конфликта, и осуществления выплат и
контроля за целевым использованием
средств государственной поддержки

            Образец заявления о переоформлении свидетельства

                                           ______________________________

                                           (наименование территориального

                                                   органа ФМС России)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о переоформлении свидетельства

1. Сведения о заявителе__________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер

_________________________________________________________________________

    документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан, номер 

            удостоверения вынужденного переселенца)

2. Место жительства______________________________________________________

                                        (адрес)

3. Сведения о ранее выданном свидетельстве ______________________________

                              (номер свидетельства, дата выдачи, фамилия,

_________________________________________________________________________

 имя, отчество вынужденного переселенца, ранее получившего свидетельство)

     В связи со смертью__________________________________________________

                   (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта умершего, кем и когда выдан, номер свидетельства о

                     смерти, кем и когда выдано)

прошу переоформить свидетельство на мое имя.

Заявитель _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

"Согласны"

совершеннолетние

члены семьи заявителя ___________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

                    Решение начальника МРУ ФМС России

_________________________________________________________________________

                           (принятое решение)

_________________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия и инициалы)

"  "_________________ 200_г.

Свидетельство N ________ от________200___года изъято, взамен выдано

свидетельство N __________"  "________200___года

_________________________________________________________________________

       (должность, подпись, фамилия и инициалы работника, выдавшего

                           свидетельство)

Свидетельство получил ___________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись заявителя, дата)