Приложение N 2. Образец заявления о переоформлении свидетельства и выдачу дубликата

Приложение N 2
к Порядку организации работы по
оказанию государственной поддержки
вынужденным переселенцам, лишившимся
жилья в результате осетино-ингушского
конфликта, и осуществления выплат и
контроля за целевым использованием
средств государственной поддержки

   Образец заявления о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

                                           ______________________________

                                           (наименование территориального

                                                   органа ФМС России)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

1. Сведения о заявителе__________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер

_________________________________________________________________________

         документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

2. Место жительства______________________________________________________

                                        (адрес)

3. Сведения о ранее выданном свидетельстве_______________________________

                                       (номер свидетельства, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Прошу переоформить свидетельство по причине

_________________________________________________________________________

                (указать причину замены свидетельства)

Заявитель _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

                   Решение начальника МРУ ФМС России

_________________________________________________________________________

                          (принятое решение)

_________________________________________________________________________

                     (подпись, фамилия и инициалы)

"  "_______________ 200_ г.

Выдан дубликат свидетельства N _______ (взамен утраченного, испорченного)

                                       __________________________________

"  "_____________200____года                (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (должность, подпись, фамилия и инициалы работника выдавшего дубликат)

Дубликат свидетельства получил___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, подпись заявителя, дата)