Приложение N 18. Личная карточка учета гражданина, признанного в установленном порядке безработным

Приложение N 18
к Административному регламенту

   Личная карточка учета гражданина, признанного в

                    установленном                       /-------------------------------------------\

                 порядке безработным                    |        Размер среднего заработка по       |

                  N _____ от _______________200__ г.    |           последнему месту работы         |

                                                        |-------------------------------------------|

 Ф.И.О. гражданина _______________________________      |                     |                     |

 _________________________________________________      \----------------------------------------------------

 Паспорт: серия ______ номер _____________________

 Выдан ___________________________________________       Лицевой счет _______________________________________

 Дата рождения ___________________________________       Кредитная организация ______________________________

 Место жительства, телефон _______________________

 _________________________________________________       Дата _______________________________________________

 Уволен "__"____________ 200_ г. в связи с _______       Период выплаты пособия по безработице:

 _________________________________________________

 Продолжительность страхового стажа, дающего право       с ____________ по ______________

 на продление выплаты пособия по безработице ______     /----------------------------------------------------\

                                                        |  Период   |          Назначено          |Примечание|

 Стаж оплачиваемой работы за последние 12 месяцев,      |  выплаты  |-----------------------------|          |

 предшествующих началу безработицы,________ недель      | с ______  |     пособие      |материаль-|          |

                                                        | по______  |                  |ная помощь|          |

                                                        |-----------+------------------+----------+----------|

                                                        |           |         |        |          |          |

                                                        |-----------+---------+--------+----------+----------|

                                                        |           |         |        |          |          |

                                                        |-----------+---------+--------+----------+----------|

                                                        |           |         |        |          |          |

                                                        |-----------+---------+--------+----------+----------|

                                                        |           |         |        |          |          |

                                                        |-----------+---------+--------+----------+----------|

                                                        |           |         |        |          |          |

                                                        |-----------+---------+--------+----------+----------|

                                                        |           |         |        |          |          |

                                                        |-----------+---------+--------+----------+----------|

                                                        |           |         |        |          |          |

                                                        |-----------+---------+--------+----------+----------|

 Наличие и вид удержаний____________________________    |           |         |        |          |          |

 ___________________________________________________    |-----------+---------+--------+----------+----------|

 Исполнительный лист от "__"_______ 200__ г. N______    |           |         |        |          |          |

                                                        |-----------+---------+--------+----------+----------|

 Ранее получал пособие, стипендию __________________    |           |         |        |          |          |

 ___________________________________________________    \----------------------------------------------------/

N ведомости

Дата

Период выплаты пособия, материальной помощи или приостановки

Количество дней

Начисления

Всего начислено

Начислено материальной помощи с начала года

Удержано

Сумма к выдаче

пособие

материальная помощь

листок нетрудоспособности

удержания

итого удержано

руб.

дней

.