Приложение 1. Выписка из реестра

Приложение 1

к Порядку

                                                                  Образец

                  Федеральная служба по экологическому,

                   технологическому и атомному надзору

                            Выписка из реестра

                         настоящая выписка выдана

Кем  ____________________________________________________________________

         (наименование управления по технологическому и экологическому

                            надзору Ростехнадзора)

Кому ____________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица в соответствии с

                         учредительными документами;

       ФИО индивидуального предпринимателя без образования юридического

                          лица указывается полностью

Адрес места нахождения юридического лица ________________________________

                                            (адрес места жительства

_________________________________________________________________________

    индивидуального предпринимателя без образования юридического лица)

              коды видов экономической деятельности (ОКВЭД)

ИНН юридического лица (индивидуального          /-----------------------\

предпринимателя без                             | | | | | | | | | | | | |

образования юридического лица)                  \-----------------------/

     о постановке объекта (ов), оказывающих негативное воздействие на

                            окружающую среду,

                         на государственный учет

Приложение: перечень  объектов,  оказывающих  негативное  воздействие  на

окружающую среду  на  ______  л.  (является  неотъемлемым  приложением  к

Выписке из реестра)

Дата выдачи выписки                           "___" ___________ ______ г.

Руководитель (заместитель руководителя)

Управления по технологическому

и экологическому надзору Ростехнадзора  ____________________________ М.П.

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                /---\       /-----------\

                                          Серия | | | Номер | | | | | | |

                                                \---/       \-----------/

                         Приложение к Выписке из реестра _____ N ________

                                 (без выписки из реестра недействительно)

место нахождения стационарного объекта негативного воздействия* _________

_________________________________________________________________________

  (адрес местонахождения стационарного объекта негативного воздействия)

виды негативного воздействия, оказываемые данным объектом  на  окружающую

среду ___________________________________________________________________

ОКАТО по месту нахождения          /-----------------------\

стационарного объекта негативного  | | | | | | | | | | | | |

воздействия                        \-----------------------/

КПП юридического лица              /-----------------\

(индивидуального предпринимателя   | | | | | | | | | |

без образования юридического лица) \-----------------/

по месту нахождения стационарного

объекта негативного воздействия

Регистрационный номер совокупности /---------------------\

данных о стационарном объекте      | | | | | | | | | | | |

негативного воздействия            \---------------------/

место  государственной  регистрации  передвижного   объекта  негативного

воздействия* ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (место государственной регистрации передвижного объекта негативного

     воздействия (место/порт приписки), а при его отсутствии - место

           государственной регистрации хозяйствующего субъекта)

виды негативного воздействия, оказываемые данным объектом  на окружающую

среду __________________________________________________________________

ОКАТО по месту нахождения          /-----------------------\

стационарного объекта негативного  | | | | | | | | | | | | |

воздействия                        \-----------------------/

КПП юридического лица              /-----------------\

(индивидуального предпринимателя   | | | | | | | | | |

без образования юридического лица) \-----------------/

по месту нахождения стационарного

объекта негативного воздействия

Регистрационный номер совокупности /---------------------\

данных о стационарном объекте      | | | | | | | | | | | |

негативного воздействия            \---------------------/

                                                /---\       /-----------\

                                          Серия | | | Номер | | | | | | |

                                                \---/       \-----------/