Приложение N 7. Внеплановая заявка на лекарственные препараты и медицинские изделия, закупаемые за счет средств бюджета московской области для обеспечения отдельных категорий граждан по решению КЭК МЗ МО

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

Московской области

от 11 января 2013 г. N 9

Муниципальное образование

Внеплановая заявка
на лекарственные препараты и медицинские изделия, закупаемые за счет средств бюджета московской области для обеспечения отдельных категорий граждан по решению КЭК МЗ МО на ________ (месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного (полностью)	Код заболевания по МКБ	Наименование лекарственного препарата		Количество (уп.)	N и дата протокола решения КЭК МЗ МО	Наименование аптечной организации	Примечание
			Международное непатентованное наименование	Торговое название
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель органа управления здравоохранением

муниципального образования Московской области ___________________________

(печать, дата)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)