Приложение N 5. Информационная карта пациента

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

Московской области

от 11 января 2013 г. N 9

Информационная карта пациента

Муниципальное образование

ФИО пациента (полностью)

Код заболевания по МКБ

МНН препарата

Торговое наименование препарата с указанием лекарственной формы, дозировки, фасовки

ежемесячная потребность

потребность на год

Аптечная организация, в которую планируется поставка ЛП

примечание

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Руководитель органа управления здравоохранением муниципального образования

Московской области, подпись, печать