Приложение 2. Заявление о сохранении жилого помещения в переустроенном и (или) перепланированном состоянии

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов городского округа Котельники Московской области от 16 февраля 2011 г. N 148/19 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению
(с изменениями от 16 февраля 2011 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             О СОХРАНЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ

                   И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ

     От _________________________________________________________________

     Доверенность(1) ____________________________________________________

                                         (реквизиты)

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов)

тел. _________________________

     Место   нахождения    жилого    помещения:    Московская    область,

г. Котельники, ул. ___________________________________, дом N __________,

корп. ______, квартира N ________, подъезд N ______, этаж ________

     Прошу сохранить жилое помещение, занимаемое на основании ___________

___________________________________, в переустроенном и перепланированном

состоянии (ненужное зачеркнуть).

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

              ДОКУМЕНТ(Ы), УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ(ИЕ) ЛИЧНОСТЬ(ТИ)

N п/п	Наименование документа	Серия	Номер	Кем выдан	Дата выдачи

     Место жительства: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется балансодержателем жилищного фонда

Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с переустройством и (или) перепланировкой, не поступало. Претензий по транспортировке строительных материалов и вывозу строительного мусора нет. Задолженности по состоянию на "__" ____ 200_ г. по оплате за техническое обслуживание и коммунальные услуги нет. _______________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.

     Работы выполнены в ____ году _______________________________________

                                     (наименование исполнителя работ)

     ---------------------------------------------

     (1) Заполняется     при     подаче     заявления      представителем

собственника(ов).

     Приложения:

     1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):

Вид документа	Реквизиты	Кол-во листов

     2. Технический паспорт переустроенного  и  (или)  перепланированного

жилого помещения на ____ листах.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Иные документы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лица, подавшего заявление:

"__"________ 200_ г.  _______________  __________________________________

                         (подпись)              (фамилия, И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

     Документы представлены на приеме "__"________ 200_ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

__________________________________________________    ___________________

      (должность, Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)

               принявшего документ)