Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации городского округа Электросталь Московской области от 20 августа 2012 г. N 698-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
муниципальной услуги "Признание
граждан малоимущими в целях принятия
их на учет нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"
(с изменениями от 20 августа 2012 г.)

                  Главе Городского округа Электросталь Московской области

                  _______________________________________________________

                  от ____________________________________________________

                  Дата рождения: __________ место рождения ______________

                  Паспорт: серия __________ N _______ кем выдан _________

                  _______________________________________________________

                  Адрес регистрации по месту жительства: ________________

                  _______________________________________________________

                  Телефон: _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ:

Прошу признать  меня  и  членов моей семьи малоимущими в целях постановки

на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях, предоставляемых

по договорам социального найма.

                        СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ:

1. ______________________________________________________________________

               (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                     дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, адрес работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

2. ______________________________________________________________________

                (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                        дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, адрес работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

3. ______________________________________________________________________

                (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                        дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, адрес работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

4. ______________________________________________________________________

                (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                       дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, адрес работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

5. ______________________________________________________________________

                (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                       дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, адрес работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. ______________________________________________________________________

                (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                       дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, адрес работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

7. ______________________________________________________________________

                (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                       дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, адрес работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                        СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

Сообщаю, что за один последний календарный год (с _________ по _________)

моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход			Сумма дохода (руб., коп.)		Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3			4		5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения,	1.
		2.
	содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
8.	Алимент
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

Прошу исключить  из  общей  суммы дохода моей  семьи выплаченные алименты

в сумме _______________________ руб. _________________ коп., удерживаемые

по ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

              в пользу которого производятся удержания)

                        СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

3. Транспортные средства

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

Иных доходов и другого  имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых

сведений подтверждаю.

Я и члены  моей  семьи  предупреждены об ответственности, предусмотренной

законодательством,   за  представление  недостоверных  и (или)   неполных

сведений. Даем  согласие  на проведение проверки представленных сведений.

С Перечнем   видов  доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении

граждан к  малоимущим  в  целях  постановки  на  учет нуждающихся в жилом

помещении, ознакомлены.

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________

                                                     (подпись специалиста

                                                        администрации)