Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации городского округа Электросталь Московской области от 20 августа 2012 г. N 698-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
муниципальной услуги "Признание
граждан малоимущими в целях принятия
их на учет нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"
(с изменениями от 20 августа 2012 г.)

                  Главе Городского округа Электросталь Московской области

                  _______________________________________________________

                  От ____________________________________________________

                  Дата рождения: ________ место рождения ________________

                  Паспорт: серия _______ N ______ кем выдан _____________

                  _______________________________________________________

                  Адрес регистрации по месту жительства: ________________

                  _______________________________________________________

                                            Телефон: ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ:

Прошу признать меня малоимущим (ей) в целях постановки на учет в качестве

лица,  нуждающегося  в  жилом  помещении,  предоставляемом  по  договорам

социального найма.

                        СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ:

Сообщаю, что за один последний календарный год (с __________ по ________)

моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной латы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются	1.
		2.
		3.
	начисленные суммы после вычета налогов	4.
	и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

Прошу исключить  из  общей  суммы  дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме ____________________ руб. _________________ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

          (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

             в пользу которого производятся удержания)

                        СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

3. Транспортные средства

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

Иных доходов и другого имущества  семья не имеет. Правильность сообщаемых

сведений подтверждаю.

Я предупрежден  об  ответственности,  предусмотренной  законодательством,

за представление  недостоверных  и (или)  неполных сведений. Даю согласие

на проведение проверки представленных сведений.

С Перечнем видов доходов,  а  также  имущества, учитываемых при отнесении

граждан  к  малоимущим  в  целях  постановки  на учет нуждающихся в жилом

помещении, ознакомлен.

Дата _____________________________ Подпись заявителя ____________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________

                                                     (подпись специалиста

                                                         администрации)