Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении субсидии на оплату жилого

                     помещения и коммунальных услуг

Гражданин _______________________________________________________________

                               Ф.И.О. полностью

Адрес места жительства: _________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

     Прошу   предоставить   субсидию   на   оплату   жилого   помещения и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи, зарегистрированным  вместе со

мной по месту постоянного жительства.

     Выплату субсидии  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг

прошу перечислять на мой банковский счет N ______________________________

в _______________________________________________________________________

                       наименование банка, отделение

     Представлены документы:

N п/п	Наименование документов		Примечание
1	Паспорт	шт.
2	Документы на владение жилым помещением	шт.
3	Справка о доходах	шт.
4	Квитанция о платежах	шт.
5	Свидетельство о рождении	шт.
6	Трудовая книжка (трудовой договор)	шт.
7	Документы о льготах	шт.
8	Документ об обучении	шт.

     Сообщаю  дополнительные  сведения  о  членах  семьи: наличие второго

жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей ____________

_________________________________________________________________________

                            имеется/не имеется

     Мне разъяснено, что по истечении 6 месяцев  необходимо  подтверждать

право на получение субсидии, имея при себе необходимые документы.

     Я несу ответственность за  достоверность  и  полноту  представленных

сведений  и   документов.   При   наступлении   обстоятельств,   влияющих

на  уменьшение  размера  субсидии  либо  прекращение  права  на получение

субсидии (изменение  места  постоянного  жительства  получателя  субсидии

и  членов  его  семьи,   основания   проживания,   гражданства,   состава

семьи  и  пр.)  обязуюсь  сообщить  в  течение  15 дней после наступления

события и представить документы, подтверждающие такие события.

Дата заполнения __________________ Подпись заявителя ____________________

                                   Подпись

                                   должностного лица ____________________