Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                      В отдел архитектуры

                                                          и строительства

                                              администрации города Пущино

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от  (указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо собственник  жилого

помещения,  либо  собственники  жилого  помещения, находящегося  в  общей

собственности двух и более лиц, в случае, если  ни  один из собственников

либо  иных  лиц не уполномочен в установленном  порядке  представлять  их

интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются: наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять  интересы   юридического  лица,   с   указанием   реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место  нахождения  жилого  помещения: (указывается   полный   адрес:

субъект  Российской  Федерации,   муниципальное  образование,  поселение,

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  разрешить   (переустройство,   перепланировку,   переустройство  и

перепланировку -нужное указать) _________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании (права собственности, договора

найма, договора аренды - нужное указать) ________________________________

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "____" ________ 20__ г. по "____" ________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ

с ______ по ______ часов в __________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ  к  месту  проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или)  перепланировку  получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого  помещения по

договору  социального   найма   от "____" ________________ г.  N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного   лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указывается  вид   и  реквизиты   правоустанавливающего   документа   на

переустраиваемое и (или)  перепланируемое  жилое  помещение  с  отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия) _____________________________

______________ на _____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства  и  (или)  перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение  или дом,

в котором оно  находится, является  памятником  архитектуры, истории  или

культуры) на _____ листах;

5) согласие в письменной форме всех членов семьи  нанимателя (в том числе

временно    отсутствующих     членов    семьи   нанимателя),   занимающих

переустраиваемое и (или)  перепланируемое  жилое  помещение  на основании

договора   социального  найма   (в  случае,   если  заявителем   является

уполномоченный наймодателем на  представление  предусмотренных  настоящим

пунктом документов наниматель переустраиваемого и  (или) перепланируемого

жилого  помещения   по  договору  социального   найма),  на _____ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" ___________________ 2012 _________________ _______________________

           (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

"____" ___________________ 2012 _________________ _______________________

           (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

"____" ___________________ 2012 _________________ _______________________

           (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

"____" ___________________ 2012 _________________ _______________________

           (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

________________________________

<*> При пользовании жилым помещением  на  основании  договора социального

найма  заявление  подписывается   нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,  при   пользовании   жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы   представлены   на   приеме   "___"  _______________  20__  г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Перечень   сведений   и   документов,   которые    будут    получены   по

межведомственным запросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г. N ______

Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ____________________________

                                                (подпись заявителя)

  __________________                         ____________________________

/___________________/                                   (подпись)

    (должность)