Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту

N_______

                                Директору _______________________________

                                             (наименование учреждения)

                                _________________________________________

                                         (ФИО руководителя учреждения)

                                от ______________________________________

                                      (полностью фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                проживающему(щей) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                            З А Я В Л Е Н И Е

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (перечень запрашиваемых сведений)

     Согласен(а)  на  обработку  персональных  данных и  совершение  всех

необходимых действий с персональными данными в соответствии с Федеральным

законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"   в   целях

предоставления муниципальной услуги. Согласие на  обработку  персональных

данных действует до  истечения сроков хранения соответствующей информации

или  документов,  содержащих   указанную   информацию,   определяемых   в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"____" ______________ 20____ г.

  (дата подачи заявления)

__________________________ ______________________________________________

    (подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)