Приложение N 2. Форма заявления

Приложение N 2

к административному регламенту

Форма заявления

                                      В отдел архитектуры и строительства

                                      администрации  города  Пущино

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       __________________________________

                                                (почтовый адрес)

                                       __________________________________

                                                   (N телефона)

                                       __________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о присвоении административного адреса объекту недвижимости

                 и  выдача  соответствующей  справки

     Прошу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Прошу уведомить о результатах               Ответ прошу предоставить:

муниципальной услуги:

 /-\                                        /-\

 | | по телефону;                           | | лично;

 \-/                                        \-/

                                            /-\

 /-\                                        | | по указанному адресу;

 | | на адрес электронной почты.            \-/

 \-/

"___" __________ 20__ г. __________________ /___________________________/

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Перечень  сведений  и  документов,  которые  будут  получены  по

межведомственным  запросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _______ 20__ г. N __________

Расписку получил "___" ______________ 20__ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

________________________________ _________________ /____________________/

         (должность)               (подпись)        (расшифровка подписи)