Приложение. Заявление для назначения и выплаты денежной дотации детям из неполных многодетных малообеспеченных семей

Приложение

к Положению о порядке назначения
и выплаты денежной дотации
детям из неполных многодетных
малообеспеченных семей
к постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 1 июля 2013 г. N 1959

                                                    Председателю Комиссии

                                               по оказанию дополнительных

                                                 мер социальной поддержки

                                                     жителям Мытищинского

                                          муниципального района при Главе

                                       Мытищинского муниципального района

                                                    от Ф.И.О. (полностью)

Бух. к оплате ________________            _______________________________

______________________________(руб.)      _______________________________

согласно решению Комиссии                 проживающей по адресу:

Протокол N ____ от _________ 2013 г.      _______________________________

                                          _______________________________

                                          телефон: ______________________

                                          паспорт серия ____ N __________

                                          выдан _________________________

                                                     (кем, когда)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   выплачивать   денежную   дотацию   на  ребенка (детей)

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет открытый в ______

________________________________________________________________________,

                     (название банка и филиал)

N ______________________________________________________________________.

                       (номер лицевого счета)

В случае изменения счета обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

С обновлением документов ознакомлен (а).

Даю согласие на обработку персональных данных.

                                        "_____" _________________ 2013 г.

                                                     (дата)

                                        _________________________________

                                                    (подпись)