Приложение N 4. Акт погашения неиспользованных отрывных талонов открепительных удостоверений для голосования на выборах Президента РФ

Приложение N 4
к Разъяснениям о порядке учета и выдачи
открепительных удостоверений для голосования
на выборах Президента Российской Федерации

                   Выборы Президента Российской Федерации

                        ___________________________

                                   дата

                                    АКТ

                погашения неиспользованных отрывных талонов

                       открепительных удостоверений

        для голосования на выборах Президента Российской Федерации

 ___________________________________          _______________________

 наименование избирательной комиссии            время (часы, минуты)

                                               _____ марта 2008 года

     Мы, нижеподписавшиеся члены ________________________________________

                                     наименование избирательной комиссии

 ________________________________________________________________________

 ________________________________, погасили______________________________

        фамилии и инициалы                   число цифрами и прописью

 отрывных   талонов   открепительных  удостоверений  для  голосования  на

 выборах Президента Российской Федерации за номерами ____________________

                                                номера с N ____ по N ____

 Члены

 ________________________________

    наименование избирательной      _______________  ____________________

             комиссии                    подпись      фамилия и инициалы

                                    _______________  ____________________

                                         подпись      фамилия и инициалы

                МП                  _______________  ____________________

                                         подпись      фамилия и инициалы