Приложение. Заявление на выплату денежной дотации

Приложение
к Положению
о порядке назначения и выплаты
денежной дотации детям
из неполных малообеспеченных семей (разведенных родителей)
к Постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 1 июля 2013 г. N 1960

                                                    Председателю Комиссии

                                               по оказанию дополнительных

                                                 мер социальной поддержки

                                                     жителям Мытищинского

                                          муниципального района при Главе

                                       Мытищинского муниципального района

                                                  от Ф. И. О. (полностью)

Бух. к оплате ______________                _____________________________

____________________________(руб.)          _____________________________

согласно решению Комиссии

проживающей по адресу:

Протокол N_____от________2013 г.            _____________________________

                                            _____________________________

                                            телефон: ____________________

                                            паспорт серия____ N__________

                                            выдан________________________

                                                       (кем, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   выплачивать   денежную   дотацию  на  ребенка  (детей)

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Денежные  средства  прошу перечислять на мой лицевой счет открытый в

________________________________________________________________________,

                       (название банка и филиал)

N ______________________________________________________________________.

                         (номер лицевого счета)

     В случае изменения счета обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

     С обновлением документов ознакомлен (а).

     Даю согласие на обработку персональных данных.

                                      "_____"____________________ 2013 г.

                                                    (дата)

                                             ____________________

                                                   (подпись)