Приложение N 5. Направление иностранного гражданина или лица без гражданства на дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 15 апреля 2014 г. N 442

                        Направление N ____

      иностранного гражданина или лица без гражданства

    на дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза

Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

           (полностью печатными буквами, на русском языке)

направляется на дообследование в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес специализированной медицинской организации

               государственной системы здравоохранения)

в   связи   с   выявлением    у   него   (нее)    в   ходе   медицинского

освидетельствования, проведенного _______________________________________

                                        (дата освидетельствования)

подозрения на заболевание ____________________________