Приложение N 2. Медицинское заключение об отсутствии у иностранного гражданина или лица без гражданства заболевания наркоманией и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 15 апреля 2014 г. N 442

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

           (адрес, телефон)

Код ОГРН _____________________________

______________________________________

 (номер, дата выдачи и срок действия

              лицензии)

                         Медицинское заключение

   об отсутствии у иностранного гражданина или лица без гражданства

   заболевания наркоманией и инфекционных заболеваний, представляющих

                        опасность для окружающих

СЕРИЯ ___________ N ___________ от ____________ г.

Выдано __________________________________________________________________

            (наименование, адрес медицинской организации, проводящей

                       медицинское освидетельствование)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

                  (как в документе, удостоверяющем личность)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

                             (на русском языке)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                           (вид, серия, номер)

Дата рождения _______________________________________ Пол мужской женский

                                                    (ненужное зачеркнуть)

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес пребывания (проживания) в РФ: _____________________________________

о  том,  что  по  результатам  медицинского  освидетельствования  у  него

(нее)  НЕ  ВЫЯВЛЕНО  заболевания  наркоманией  и  он (она) НЕ СТРАДАЕТ ни

одним    из    инфекционных  заболеваний,  представляющих  опасность  для

окружающих,    предусмотренных    перечнем,  утвержденным  Постановлением

Правительства Российской Фед