Приложение N 3. Акт о проверке жилищных условий

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  Акт

                      о проверке жилищных условий

Гражданина (ФИО) _______________________________________________________,

Проживающего по адресу: ул. (микр.) ______________________, дом N ______,

кв. N ________,   на   жилой   площади   ответственного  квартиросъемщика

(собственника) (ФИО) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дом, в котором находится помещение, принадлежит (муниципальная,

государственная, частная собственность):_________________________________

Количество членов семьи и родственные отношения,   с какого времени и кто

проживает и прописан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	С какого времени проживает в Пущино	С какого времени прописан на данной площади

Размер занимаемой площади (указать отдельно каждую комнату):_____________

_________________________________________________________________________

На кого   открыт лицевой  счет,   с  какого  времени и на основании каких

документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сколько комнат и отдельно квартиросъемщиков и членов их семей проживает в

данной квартире:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и данной квартиры (газ, водопровод, канализация,

отопление: центральное, печное, ванная, лифт, телефон и т.д.) ___________

_________________________________________________________________________

Качество  дома и  квартиры  (дом каменный, деревянный, ветхий, аварийный,

комната сухая,   светлая,  изолированная,  проходная,   количество окон и

прочее) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сколько этажей имеет дом: _______.  На  каком  этаже  расположена  данная

площадь:______.

В чем выражается просьба заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные о заявителе, выявленные на месте  (семья погибшего,

инвалид Отечественной войны, пенсионер, многосемейный и т.д.) ___________

_________________________________________________________________________

Начальник Управляющей компании:

_________________     ___________________          /____________________/

(наименование УК)          (подпись)               (расшифровка подписи)

                  МП

Бухгалтер Управляющей компании:

_________________     ___________________          /____________________/

(наименование УК)          (подпись)               (расшифровка подписи)

                  МП

"___" ______________ 20__ г.