Приложение N 3. Решение врачебной комиссии МБУЗ "Теряевская сельская амбулатория"

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                                         Гражданину

                                   _______________________________,

                       проживающему _______________________________

                                         (указать адрес места

                                         жительства, пребывания)

                               Решение

        врачебной комиссии МБУЗ "Теряевская сельская амбулатория"

В связи с _________________________________________________________

                                (указать причину отказа)

Принято   решение   об   отказе   в   предоставлении    направления

на проведение медико-социальной экспертизы.

Председатель ВК __________________ ________________________________

                    (подпись)                   (Ф.И.О.)

Секретарь ________________________ ________________________________

                (подпись)                       (Ф.И.О.)

"____"_______________201___ г.