Приложение N 3. Форма N 148-1/у-06 (л) "Рецепт"

Приложение N 3

к Административному регламенту

Утв. Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 12 февраля 2007 г. N 110

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации    МЕСТО ДЛЯ

                        ШТРИХ-КОДА

                      /------------\

                      |            |

                      \------------/

Лечебно-профилактическое

учреждение

        /---------\

        | | | | | |

        \---------/

Штамп

Код ОГРН

                                     Форма N 148-1/у-06 (л)

                        /-------------------------------------------\

   Код    Код нозологи- |Источник финансиро   |% оплаты из |Рецепт  |

категории ческой формы  |вания:               |источника   |действи-|

 граждан  (по МКБ-10)   |1) федеральный бюджет|финансиро-  |телен в |

                        |2) бюджет субъекта   |вания:      |течение |

/-----\  /---------\    |Российской Федерации |1) 100%     |1 месяца|

| | | |  | | | | | |    |3) муниципальный     |2) 50%      |        |

\-----/  \---------/    |бюджет               |(нужное     |        |

                        |(нужное подчеркнуть) |подчеркнуть)|        |

                        \-------------------------------------------/

                                                /-------------------\

РЕЦЕПТ Серия __________________ N __________ от | | | | | | | | | | |

                                                \-------------------/

Ф.И.О. пациента _____________________________________________________

          /---\ /---\ /-------\         /---------------------------\

Дата      | | | | | | | | | | |   СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |

рождения  \---/.\---/.\-------/         \---------------------------/

N страхового      /-------------------------------------------------\

медицинского      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

полиса            \-------------------------------------------------/

N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера) ____________________________________________

                      /-----------\   /-----------------------------\

Код врача (фельдшера) | | | | | | |   |                             |

Выписано:             \-----------/   |  (заполняется специалистом  |

                                      |    аптечного учреждения)    |

Rp:                                   |Отпущено по рецепту:         |

___________________________________   |Дата отпуска ________________|

___________________________________   |Код лекарственного           |

D.t.d.                                |средства ____________________|

Дозировка _________________________   |Торговое наименование _______|

Количество единиц _________________   |_____________________________|

Signa _____________________________   |_____________________________|

Подпись врача (фельдшера) _________   |Количество __________________|

и личная печать врача                 |На общую сумму ______________|

(фельдшера) _______________________   |_____________________________|

                                      |                             |

                      М.П.            \-----------------------------/

----------------------------(линия отрыва)---------------------------

_____________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА   Серия _______________ N ___________ от ____________

Способ применения:

Продолжительность ______________ дней     Наименование лекарственного

Количество приемов в день: _____ раз      средства: _________________

На 1 прием: _____________________ ед.     Дозировка: ________________

                       ______________________