Приложение N 2. Заявление на предоставление Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

                               Заявление

                 на предоставление Муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование учреждения, либо должность, фамилию, имя, отчество

                     соответствующего должностного лица)

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

дата рождения: __________________________________________________________

                            (число, месяц, год рождения)

адрес регистрации:_______________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

документ (паспорт, свидетельство о рождении): ___________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, серия, N документа, дата выдачи, кем выдан)

медицинский полис _______________________________________________________

Прошу предоставлять мне Государственную услугу  "Заполнение и направление

в аптеки электронных рецептов"

Подпись:_________________________________________________________________

Расшифровка подписи _____________________________________________________

                                   Фамилия, имя, отчество

Я, _____________________________________________________________ даю свое

                        (Ф.И.О. полностью)

согласие   на    обработку   указанных   мной   персональных   данных   в

автоматизированной    системе     персонифицированного   учета   оказания

медицинской помощи.

Дата: