Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    Председателю врачебной комиссии

                             МБУЗ "Теряевская сельская амбулатория"

                     ______________________________________________

                 от ______________________________________________,

                          (указать фамилию, имя, отчество

                        заявителя, его законного представителя)

                                                      проживающего:

                   ________________________________________________

                     (указать адрес места жительства, пребывания)

               Адрес электронной почты:____________________________

                    Контактный телефон:____________________________

                                 СНИЛС:____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выдать   направление  на  медико-социальную      экспертизу

___________________________________________________________________

              (указать Ф.И.О. освидетельствуемого лица)

с целью:

определения инвалидности

определения степени утраты профессиональной трудоспособности

установления причины смерти инвалида

разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-

инвалида)

разработки программы  реабилитации  пострадавшего  от  несчастного

случая на производстве или профессионального заболевания

изменение причины инвалидности

в других целях (указать каких):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

    (указать и представить документ, подтверждающий полномочия

                 законного представителя гражданина)

Приглашение на освидетельствование прошу  направить:  письменно по

электронной почте (нужное отметить)

"____"_______________201___ г.          ___________________________

     (подпись заявителя)                     (подпись законного

                                                представителя)