Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о порядке назначения и выплаты
денежной дотации детям из неполных
малообеспеченных семей (вдов, вдовцов)
к Постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 1 июля 2013 г. N 1962

                                                    Председателю Комиссии

                                               по оказанию дополнительных

                                                 мер социальной поддержки

                                                     жителям Мытищинского

                                          муниципального района при Главе

                                       Мытищинского муниципального района

                                                  от Ф.И.О. (полностью)

Бух. к оплате ________________              _____________________________

____________________________(руб.)          _____________________________

согласно решению Комиссии                   проживающей по адресу:

Протокол N_____от________2013 г.            _____________________________

                                            _____________________________

                                            телефон: ____________________

                                            паспорт серия ____ N ________

                                            выдан _______________________

                                                       (кем, когда)

                               Заявление

     Прошу Вас выплачивать денежную дотацию на ребенка (детей)

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Денежные    средства    прошу    перечислять    на   мой   лицевой   счет

открытый в _____________________________________________________________,

                          (название банка и филиал)

N ______________________________________________________________________.

                           (номер лицевого счета)

В случае изменения счета обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

С обновлением документов ознакомлен(а).

Даю согласие на обработку персональных данных.

                                      "_____" ___________________ 2013 г.

                                                    (дата)

                                      ___________________________

                                               (подпись)