Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия __ N ____ выдан ___________________________________________

дата   выдачи,   прошу  предоставить  мне  субсидию  на  оплату  жилья  и

коммунальных  услуг  на  основании представленных сведений о моих (членов

моей семьи) доходах.

     Адрес местожительства: ул. ______________ дом ____ кв ____.

     Вид жилья (комната, квартира и т.д.) _______________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Субсидию прошу перечислять на расчетный счет _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты расчетного счета: наименование кредитного учреждения,

 номер счета, иные сведения, необходимые для зачисления денежных средств

                                 на счет)

1. Недвижимое жилое имущество	Вид владения/распоряжения Адрес:
2. Доходы от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества заявителя и всех членов семьи	Основания и размер за предшествующие 6 месяцев:
3. Источники доходов заявителя и членов семьи (заработная плата, доход от предпринимательской деятельности, пенсия, пособие по безработице, детское пособие, алименты, выплаты и компенсации из государственных и муниципальных бюджетов, внебюджетных фондов, иное)	Виды, основания за предшествующие 6 месяцев:
4. Наследуемые или подаренные денежные средства	Основания и размер:
5. Прохождение в настоящее время обучения заявителя и/или членов семьи в образовательных учреждениях	Основания, способ оплаты (из средств государственных бюджетов или за счет обучаемого), сроки начала и окончания обучения), размер оплаченного из средств заявителя или членов его семьи:

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной    и    точной.  Мне  известно,  что  представление  неполных  или

недостоверных  сведений  является  основанием  для  отказа  в  назначении

субсидии.

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

     Результат государственной услуги выдать следующим способом:

     -  посредством  личного  обращения в администрацию городского округа

Лосино-Петровский:

     - в форме электронного документа;

     -в форме документа на бумажном носителе;

     -  почтовым  отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     -  отправлением по электронной почте (в форме электронного документа

и  только  в  случаях  прямо  предусмотренных  в  действующих нормативных

правовых актах);

     -  посредством личного обращения в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     -  посредством  направления  через  Единый  портал государственных и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

     -    посредством    направления    через  Портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

     Подпись заявителя ___________________ Дата ___________

     "Оборотная сторона заявления"

     Сведения,    необходимые    для    осуществления   органом  местного

самоуправления     межведомственного    информационного    взаимодействия

(заполняется    в    случае  не  представления  заявителем  документов  и

информации,  представляемых заявителем по собственной инициативе, так как

данные    документы    и  информация  находится  в  распоряжении  органов

государственной    власти    или    органов    местного   самоуправления,

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления государственных и муниципальных учреждений)

     Заполняются    только    позиции,    необходимые  для  осуществления

межведомственного информационного взаимодействия.

     Ф.И.О.,  серия,  номер,  дата  и  кем  выдан документ удостоверяющий

личность заявителя или члена семьи заявителя:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер    пенсионного    удостоверения    или  номер  индивидуального

пенсионного дела заявителя или члена его семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Дата и место рождения заявителя или члена его семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Наименование    федерального    органа    государственной    власти,

осуществляющего  пенсионное  обеспечение заявителя или члена его семьи, в

том    числе  наименование  территориального  подразделения  федерального

органа  государственной  власти,  осуществляющего ведение индивидуального

пенсионного    дела    заявителя    или  члена  его  семьи  (при  наличии

соответствующего пенсионного обеспечения)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Наименование  учреждения,  в  котором  член семьи заявителя отбывает

наказание,   с  указанием  ФИО  члена  семьи  (при  наличии  непогашенной

судимости):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     ИНН  заявителя  или  члена  его семьи, с указанием ФИО заявителя или

члена    семьи   (указывается  по  инициативе  заявителя,  т.к.  подлежит

получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     СНИЛС  заявителя  или члена его семьи, с указанием ФИО заявителя или

члена    семьи   (указывается  по  инициативе  заявителя,  т.к.  подлежит

получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной    и    точной.  Мне  известно,  что  представление  неполных  или

недостоверных  сведений  является  основанием  для  отказа  в  назначении

субсидии.

     ___________________ _____________________________

     (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных органам государственной   власти   или  органам местного

самоуправления  организаций, участвующих в предоставлении государственной

услуги):

     О  предоставлении  не  полного комплекта документов, требующихся для

предоставления  государственной  услуги  и представляемых заявителем, так

как  сведения  по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной    власти     или    органам    местного   самоуправления

организаций,   участвующих   в   предоставлении  государственной  услуги,

     ___________________ _____________________________

     (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)