Приложение. Заявление на выплату денежной дотации на ребенка (детей)

Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты денежной дотации детям,
находящимся под опекой (попечительством),
не получающим выплат из областного бюджета
к Постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 1 июля 2013 г. N 1957

                                        Председателю комплексной Комиссии

                                        по    вопросам    оказания    мер

                                        социальной    поддержки   жителям

                                        Мытищинского       муниципального

                                        района

                                        от Ф.И.О. (полностью)

  Бух. к оплате _________________       _________________________________

  ________________________ (руб.)       _________________________________

  согласно решению

  комплексной Комиссии                  проживающей по адресу:

  Протокол N ___ от ______2013 г.       _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                                        паспорт серия ____ N ____________

                                        выдан____________________________

                                                   (кем, когда)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выплачивать денежную дотацию на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Денежные  средства   прошу    перечислять    на  мой  лицевой   счет

открытый в _____________________________________________________________,

                          (название банка и филиал)

                  N ____________________________________________________.

                                   (номер лицевого счета)

В случае изменения счета обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

С обновлением документов ознакомлен (а).

Даю согласие на обработку персональных данных.

                                     "_____" ____________________ 2013 г.

                                                     (дата)

                                               __________________________

                                                     (подпись)