Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления

                                      В отдел архитектуры и строительства

                                      администрации города Пущино

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (Для     юридических     лиц    или

                                      индивидуальных    предпринимателей:

                                      наименование,       организационно-

                                      правовая форма, ИНН,  юридический и

                                      почтовый       адреса,       Ф.И.О.

                                      руководителя.  Для  физических лиц:

                                      Ф.И.О., адрес места жительства)

                                      ___________________________________

                                                  (N телефона)

                                      ___________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  разрешение  на   производство  инженерных   изысканий  для

строительства (наименование объекта строительства):______________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу:_______________________________________________,

земельный участок принадлежит (наименование собственника, арендатора):

_________________________________________________________________________

на праве:_______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1). копия технического задания, утвержденного заказчиком работ;

2). копия  свидетельства  о допуске к определенному виду или видам работ,

которые   оказывают   влияние   на   безопасность  объектов  капитального

строительства;

3). ситуационный  план в масштабе 1:2000, с нанесенными границами участка

выполнения работ.

Прошу уведомить о результатах       Ответ прошу предоставить:

муниципальной услуги:

 /-\                                 /-\

 \-/по телефону;                     \-/лично;

 /-\                                 /-\

 \-/по указанному адресу;            \-/по указанному адресу;

 /-\                                 /-\

 \-/на адрес электронной почты.      \-/(копию) на адрес электронной

                                        почты.

"___" __________ 20__ г. __________________ /_______________________/

       (дата)           (должность, подпись)  (расшифровка подписи)

                                 МП