Приложение 5. Карта транспортировки новорожденного

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 20 сентября 2012 г. N 1115

          КАРТА ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЕННОГО N __

  Выездной реанимационной неонатальной бригадой медицинского округа N ___

Дата ____________, время _____________, место вызова (название ЛПУ):

_________________________________________________________________________

Дата и время прибытия в ЛПУ _______________, час. ________мин. __________

Цель вызова: консультация, транспортировка (подчеркнуть)

                                                              /-\/-\

Ф.И.О., пол ребенка _________________________________________ |М||Ж|

                                                              \-/\-/

Дата ___________________ и время рождения ___________________

Диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные осмотра в стационаре: общее состояние_____________________________

Ребенок находится в кювезе / открытой реанимационной системе / кроватке

Респираторная поддержка: О2 маска, палатка, nСРАР, ИВЛ

FiО2 _______ PIP ________ PEEP _______ Flow ______ t in _______ f _______

Интубационная трубка N _____           Глубина стояния ________

Венозный доступ ____________

Инфузионная терапия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Sat ____ ЧСС ____ АД ____ t тела _____ диурез _______

     Ребенок транспортабелен/ не транспортабелен. Риск транспортировки___

Рекомендации,  манипуляции  и  назначения,  выполненные  врачом  выездной

бригады

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ТРАНСПОРТИРОВКА НОВОРОЖДЕННОГО:

Кювез (t)________

Респираторная поддержка
Время
Способ оксигенации
Fi02
PIP
PEEP
Flow
T insp
Rate
Медикаментозная терапия
Время
Дофамин
Добутрекс
Глюкоза, %
Др. препараты
Скорость инфузии