Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность или должность муниципальной службы в контрольно-счетной палате города Протвино <1>

Приложение N 5
к решению Совета депутатов
городского округа Протвино
Московской области
от 2 декабря 2013 г. N 459/70

Справку принял _____________ 20__ года   В ______________________________

                    дата                    наименование органа местного

 -------------------------------------    -------------------------------

(фамилия, имя, отчество и подпись лица,           самоуправления

           принявшего справку)

                                Справка

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги

  (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную

должность или должность муниципальной службы в контрольно-счетной палате

                           города Протвино <1>

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (место службы, замещаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31

декабря 20__ г. моей (моего) ____________________________________________

                           (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

                                       несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем  ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках, ценных бумагах, об  обязательствах  имущественного  характера  по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

--------------------------------

     <1> Сведения  представляются  отдельно  на  супругу  (супруга)  и на

каждого из несовершеннолетних детей лица, которое представляет сведения.

                     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

     <1>  Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     <2>  Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                    Раздел 2. Сведения об имуществе

                     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

     <1>  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  члена  семьи лица, которое представляет

сведения.

     <2>    Указывается    вид    земельного  участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                       2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

     <1>  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  члена  семьи лица, которое представляет

сведения.

           Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

             на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1
2
3

--------------------------------

     <1>  Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     <2>  Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1
2
3
4
5

--------------------------------

     <1>  Указываются  полное  или  сокращенное  официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2>  Уставный  капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     <3>  Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     <4>  Указываются  основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                         4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1
2
3
4
5
6

     Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

     декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия в

коммерческих организациях (руб.),________________________________________

--------------------------------

     <1>  Указываются  все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     <2>  Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1
2
3

--------------------------------

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2>  Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     <3>  Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     <4>    Указываются    основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

                     5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ______________ 20__ г.                 ____________________

                                                 (подпись)

--------------------------------

     <1>  Указываются  имеющиеся  на  отчетную дату срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3>  Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <4>  Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     <5>    Указывается    сумма    основного  обязательства  (без  суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6>  Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в    обеспечение    обязательства    имущество,  выданные  в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.