Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Химки Московской области от 25 марта 2014 г. N 350 "Об утверждении административных регламентов по предоставлению муниципальных услуг в сфере реализации гражданами и организациями права на обеспечение доступа к информации, архивным документам и документам архивных фондов"
- Приложение N 2. Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Прием запросов граждан и организаций и выдача архивных справок, архивных копий, архивных выписок и информационных писем по результатам их рассмотрения"
- Приложение 4. Заявления
Приложение 4. Заявления
Приложение 4
к административному регламенту
Форма заявления N 1
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(на получение муниципальной услуги о подтверждении награждения)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью) (женщины указывают так же фамилию, на которую
была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
проживающий (зарегистрирован) ___________________________________________
(адрес)
_________________________________________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне (архивную справку о представлению к награде "Ветеран
труда", "850 лет г. Москвы", "100 лет со дня рождения В.И. Ленина")
в 19_________г.
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование организации, представившей к награде)
_________________________________________________________________________
(занимаемая должность на период награждения)
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 2
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(на получение муниципальной услуги о подтверждении стажа работы)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(женщины указывают девичью фамилию, а так же другие фамилии в связи
с замужеством и год смены фамилии)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
_________________________________________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне (архивную справку, копию, выписку)(нужное подчеркнуть):
о стаже работы за период с ________ 19 _____г. по _________ 19______г.
в _______________________________________________________________________
(наименование организации, должности)
_________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 3
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(на получение муниципальной услуги о подтверждении заработной платы)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне (архивную справку, копию, выписку) (нужное подчеркнуть):
о подтверждении заработной платы за период с ________ 19 ___г.
по ____________ 19 ____________г.
(любые 60 месяцев подряд)
в _______________________________________________________________________
(наименование организации)
_________________________________________________________________________
(должности)
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 4
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о получении муниципальной услуги о подтверждении рождения)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне (архивную справку, копию, выписку) (нужное подчеркнуть):
о подтверждении рождения
_________________________________________________________________________
(ФИО лица, о ком запрашиваются сведения с указанием его года рождения,
места рождения, сведений о родителях)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 5
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о получении муниципальной услуги о подтверждении брака)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне (архивную справку, копию, выписку) (нужное подчеркнуть):
о подтверждении брака
_________________________________________________________________________
(ФИО лиц вступивших в брак, год заключения брака, наименование
деревни/села или церкви, где совершен брак)
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 6
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о получении муниципальной услуги о подтверждении смерти)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне (архивную справку, копию, выписку) (нужное подчеркнуть):
о подтверждении смерти
_________________________________________________________________________
(ФИО умершего, год смерти, название церкви или населенного
пункта, где произошла смерть)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 7
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о получении муниципальной услуги архивных
копий нотариальных документов)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне архивную копию _________________________________________
(наименование документа)
Реестровый N документа __________________________________________________
дата выдачи документа ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
название нотариальной конторы или органа власти, удостоверивших сделку __
_________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 8
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о получении муниципальной услуги справки по завещанию)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне архивную справку о подтверждении завещания _____________
_________________________________________________________________________
(ФИО завещателя)
Реестровый N завещания __________________________________________________
дата выдачи документа ___________________________________________________
название нотариальной конторы или органа власти, удостоверивших завещание
_________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 9
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о получении муниципальной услуги архивных копий документов)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне архивную копию _________________________________________
(наименование документа)
N документа _____________________________________________________________
дата выдачи документа ___________________________________________________
наименование организации, издавшей документ _____________________________
_________________________________________________________________________
Краткое содержание документа ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 10
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о предоставлении архивной копии из похозяйственной книги)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне архивную копию из похозяйственной книги за 19 ______г.
Название деревни/улицы __________________________________________________
название сельсовета _____________________________________________________
ФИО главы хозяйства _____________________________________________________
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 11
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о предоставлении архивной выписки из земельной шнуровой книги)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне архивную выписку из земельной шнуровой книги за 19 ___г.
название деревни ________________________________________________________
название сельсовета _____________________________________________________
ФИО главы хозяйства _____________________________________________________
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)
Форма заявления N 12
в Администрацию городского округа Химки
Московской области
_______________________________________
_______________________________________
(указать ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о предоставлении архивной копии ордера)
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
_________________________________________________________________________
(женщины указывают так же фамилию, на которую была получена награда)
число, месяц, год рождения ______________________________________________
адрес проживания, регистрации ___________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
прошу выдать мне архивную копию ордера за 19______г.
адрес, выделенного жилого помещения _____________________________________
_________________________________________________________________________
название организации, выделившей жилое помещение ________________________
ФИО лица, которому выделили жилое помещение _____________________________
_________________________________________________________________________
категория помещения: новостройка, за выездом, обмен, служебное __________
(нужное подчеркнуть)
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявку принял ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)
Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________
(дата, роспись в
получении, ф.и.о.)