Приложение 3. Заявление об отзыве заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту

                                  в Администрацию городского округа Химки

                                  Московской области

                             Заявление

      об отзыве заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. физического лица; полное и сокращенное наименование

        юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

           (наименование должности и Ф.И.О. руководителя или данные

     документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

отзывает заявление о предоставлении муниципальной услуги ________________

________________________________________________________________________,

Местонахождение заявителя

_________________________________________________________________________

                      (индекс, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                        (индекс, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города

_________________________________________________________________________

Руководитель    юридического   лица    (индивидуальный   предприниматель,

гражданин)

__________________________ _____________________________________________

         (подпись)                            (расшифровка подписи)