Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку проведения
конкурсного отбора

Заявка N _________                            В государственное бюджетное

от "___" ______________ 201__ года            учреждение Московской

Подпись и ФИО сотрудника, принявшего          области "Московский

заявку                                        областной фонд развития

_______________ (_________________)           малого и среднего

М.П.                                          предпринимательства

                 Заявление на предоставление субсидии

Мероприятие _____________________________________________________________

1. Сведения о заявителе
Наименование организации с указанием организационно-правовой формы / ФИО индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование
Дата регистрации
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
КПП
Адрес места нахождения (места регистрации)/места жительства (для ИП)
Почтовой адрес для направления корреспонденции
Адрес места ведения бизнеса
Расчетный счет (с указанием банка) Кор/счет БИК, ИНН, КПП

_________________________________________________________________________

                (указывается в соответствии с извещением)

ФИО Руководителя Контактный телефон
ФИО Главного бухгалтера Контактный телефон
ФИО контактного лица Контактный телефон
E-mail
Статус субъекта малого и среднего предпринимательства
Категория субъекта малого и среднего предпринимательства (ненужное зачеркнуть)	1) Юридические лица: - микропредприятие - малое предприятие - среднее предприятие 2) Индивидуальный предприниматель
Средняя численность работников за предшествующий календарный год*
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета налога на добавленную стоимость
* в случае если указанные значения выше предельных значений для отнесения к категории субъектов малого и среднего предпринимательства, то заявитель предоставляет соответствующие данные за два предшествующих года
Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица
Наименование юридического лица / ФИО - учредителя (участника) и его доля в уставном капитале **
** В случае, если доля в уставном капитале, принадлежащая юридическим лицам, превышает двадцать пять процентов, подтверждается их принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства, за исключением случаев, установленных статьей 4 Федерального закона N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", когда данное ограничение не применяется.

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

сообщает   о  намерении  участвовать  в  конкурсном  отборе  проектов  на

условиях, установленных федеральным законодательством и законодательством

Московской области.

1. ______________________ (наименование заявителя) _________ осуществляет

следующие виды деятельности.

N пп	Вид деятельности	Выручка, руб.*		Доля в общей выручке, (%)		С какого момента осуществляется данный вид деятельности
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на ______)	предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на ______)
1.
2.
3.

     * выручка указывается без НДС, акцизов и иных обязательных платежей.

     1.1. Подтверждение  статуса социального предпринимателя (заполняется

по мероприятию, связанному с поддержкой социального предпринимательства).

__________________________ (наименование заявителя) (указывается одно или

несколько из нижеперечисленных оснований):

     1.1.1. Обеспечивает   занятость  инвалидов,  женщин, имеющих детей в

возрасте  до  7  (семи)  лет,  сирот,  выпускников  детских  домов, людей

пенсионного  возраста,  лиц,  находящихся  в  трудной  жизненной ситуации

(далее  -  лица,  относящиеся к социально незащищенным группы граждан), а

также  лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет,

предшествующих  дате  проведения  конкурсного  отбора,  при  условии, что

среднесписочная    численность   указанных  категорий  граждан  среди  их

работников  составляет не менее 50 (пятидесяти) процентов; а доля в фонде

оплаты труда - не менее 25 (двадцати пяти) процентов.

     1.1.2. Осуществляет     деятельность     по    предоставлению  услуг

(производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах деятельности:

     - содействие  профессиональной ориентации и трудоустройству, включая

содействие   занятости  и  самозанятости  лиц,  относящихся  к  социально

незащищенным группам граждан;

     - социальное обслуживание  лиц, относящихся к социально незащищенным

группам  граждан,  и семей с детьми в области здравоохранения, физической

культуры  и  массового  спорта, проведение занятий в детских и молодежных

кружках, секциях, студиях;

     - организация      социального       туризма - только     в    части

экскурсионно-познавательных   туров  для  лиц,  относящихся  к  социально

незащищенным группам граждан;

     - оказание  помощи   пострадавшим  в  результате стихийных бедствий,

экологических,  техногенных или иных катастроф, социальных, национальных,

религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам;

     - производство     и     (или)     реализация  медицинской  техники,

протезно-ортопедических  изделий,  а  также  технических средств, включая

автомототранспорт,    материалы,    которые    могут   быть  использованы

исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов;

     - обеспечение   культурно-просветительской   деятельности   (театры,

школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские);

     - предоставление    образовательных   услуг   лицам,  относящимся  к

социально незащищенным группам граждан;

     - содействие   вовлечению  в  социально-активную  деятельность  лиц,

относящихся  к  социально  незащищенным  группам  граждан,  а  также лиц,

освобожденных  из  мест  лишения  свободы  в  течение 2 (двух) лет и лиц,

страдающих наркоманией и алкоголизмом).

     2. ____________________ (наименование заявителя) просит предоставить

субсидию в размере ____________________ рублей по следующим видам затрат.

N п/п	Наименование затрат	Сумма, руб.	Планируемый размер субсидии (руб.)
1
2
	Итого

     3. ____________________ (наименование заявителя) обязуется выполнить

следующие     показатели     деятельности     по     итогам    реализации

предпринимательского  проекта, по  которому  предоставляется  субсидия на

компенсацию произведенных расходов.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
1. Создание новых рабочих мест
Среднесписочная численность работающих, человек
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
2. Увеличение средней заработной платы работников
Средняя заработная плата, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, процент
3. Увеличение выручки от реализации товаров, работ, услуг
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, процент
4. Увеличение производительности труда*
Выработка на одного работающего, тыс. руб.
Увеличение производительности труда на 1 работающего на предприятии, процент

     * Раздел  заполняется  для  мероприятий  государственной  поддержки,

связанных   с   компенсацией   затрат  по  лизингу,  созданию  (развитию,

модернизации) производства товаров.

     4. _________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

подтверждает следующее:

     4.1. Зарегистрирован     в     установленном    порядке  в  качестве

юридического  лица  или  индивидуального  предпринимателя  и осуществляет

деятельность на территории Московской области.

     4.2. Отсутствует  просроченная   задолженность  по  налогам  и  иным

обязательным    платежам    в  бюджет  любого  уровня  бюджетной  системы

Российской Федерации.

     4.3. Процедуры     реорганизации,     ликвидации    или  банкротства

отсутствуют.

     4.4. Деятельность   в   порядке,  предусмотренном  законодательством

Российской  Федерации,  на  день  подачи Заявки на получение субсидии, не

приостановлена.

     4.5. Размер  среднемесячной   заработной платы работников составляет

не  менее  величины минимальной заработной платы на территории Московской

области,  устанавливаемой  на  основании  трехстороннего соглашения между

Правительством  Московской  области,  Московским  областным  объединением

организаций  профсоюзов и объединениями работодателей Московской области,

на дату подачи Заявки.

     4.6. Не осуществляет  производство и реализацию подакцизных товаров,

а    также  добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых.

     4.7. Не  является   кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

     4.8. Не относится к участникам соглашений о разделе продукции.

     4.9. Не   осуществляет   предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса.

     4.10. Не     принималось     решений     об    оказании  аналогичной

государственной  поддержки,  т.е. за счет которой субсидируются одни и те

же затраты, и сроки ее оказания не истекли.

     4.11. Не   допускалось  нарушений  порядка и условий оказанной ранее

государственной    поддержки,   в  том  числе  не  обеспечившим  целевого

использования    средств  такой  поддержки,  в  случае,  если  с  момента

совершения указанного нарушения прошло менее чем три года.

     4.12. Не    относится   к   нерезидентам  Российской  Федерации,  за

исключением    случаев,    предусмотренных    международными   договорами

Российской    Федерации    (в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле).

     Настоящим   гарантирую  достоверность  представленной  информации  в

настоящем  заявлении,  (технико-экономическом  обосновании (бизнес-плане)

проекта),  а  также  всех приложенных к настоящему заявлению документах и

подтверждаю  право Министерства инвестиций и инноваций Московской области

и  государственного  бюджетного учреждения Московской области "Московский

областной  фонд  развития  малого  и  среднего  предпринимательства",  не

противоречащее    требованию  формирования  равных  для  всех  участников

конкурсного  отбора  Заявок  условий, запрашивать у нас, в уполномоченных

органах  власти  и  у  упомянутых в нашей Заявке юридических и физических

лиц информацию, уточняющую представленные сведения.

     Приложение:

     1. Согласие на проведение проверок.

     2. Согласие на обработку информации.

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства /

индивидуальный предприниматель

___________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

                (подпись)

Главный бухгалтер _________________________ (фамилия, имя, отчество)

                          (подпись)

Дата __________________

М.П.