Приложение N 5. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 5
к Положению

                               ЗАЯВКА

                        НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ

________________________________________________________________________,

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

                 (местонахождение, почтовый адрес)

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________,

Основной государственный регистрационный номер __________________________

предлагает обеспечить осуществление пассажирских перевозок по

_________________________________________________________________________

(муниципальный, межмуниципальный, межсубъектный, городской,  пригородный,

                           междугородный)

маршруту,

регистрационный номер маршрута в Реестре маршрутов регулярных перевозок:

___________________________,

номер и наименование маршрута: __________________________________________

________________________________________________________________________,

тип перевозки ___________________________________________________________

                   (регулярные перевозки по нерегулируемым тарифам)

по конкурсному предложению номер _______________________________________,

                            (номер конкурсного предложения в соответствии

                                        с информационным извещением)

Сведения о транспортных средствах, необходимых для обслуживания маршрута:

количество транспортных средств ________________________________________,

вместимость (1) _________________________________________________________

     Показатели:

     1. Уровень    аварийности     по     предприятию    (индивидуальному

предпринимателю):

1.1	Количество дорожно-транспортных происшествий, в которых погибли или ранены люди, с участием транспортных средств претендента
1.2	Среднесписочное количество транспортных средств за отчетный период
1.3	Количество дорожно-транспортных происшествий, в которых погибли или ранены люди, с участием транспортных средств претендента, приведенных на единицу транспортного средства за отчетный период

     2. Экологический класс автобусов, выставляемых на маршрут:

Вместимость автобуса	Количество автобусов
	Евро-4 и выше	Евро-3	Евро-2
ОМВ
МВ I
МВ II
СВ I
СВ II
БВ I
БВ II
ОБВ

     3. Среднемесячная   заработная   плата   водителей,   работающих  на

маршрутах регулярных перевозок, составляет ______ рублей.

     Наличие задолженности по уплате налогов, сборов, страховых  взносов,

пеней и налоговых санкций:

	Да / нет
Наличие задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций

     5. Страховая сумма за вред,  причиненный  жизни  и  здоровью  одного

пассажира, составляет _____________ рублей.

     Средний возраст транспортных средств, выставляемых на маршрут:

Вместимость автобуса	Количество автобусов	Средний возраст автобусов
ОМВ
МВ I
МВ II
СВ I
СВ II
БВ I
БВ II
ОБВ

     С условиями проведения конкурса согласен.

Руководитель юридического лица        Подпись ___________________________

(индивидуальный предприниматель)                (Фамилия, имя, отчество)

"__" _____________ 20__ г.

Место

печати

--------------------------------

     (1) Вместимость автобусов:  ОМВ - автобусы  особо малой  вместимости

(пассажировместимость  от  9  до  15 чел. включительно);  МВ I - автобусы

малой  вместимости (пассажировместимость от 16 до 45 чел.  включительно);

МВ II - автобусы малой вместимости (пассажировместимость от 16 до 25 чел.

включительно); СВ I - автобусы  средней вместимости (пассажировместимость

от  46  до 75 чел.  включительно);  СВ II - автобусы средней  вместимости

(пассажировместимость  от 26 до 41 чел.  включительно);  БВ I -  автобусы

большой   вместимости    (пассажировместимость   от   76   до   120  чел.

включительно); БВ II - автобусы большой вместимости (пассажировместимость

свыше  41  чел.);   ОБВ   -   автобусы    особо    большой    вместимости

(пассажировместимость свыше 120 чел.).

     I - в  транспортном  средстве  имеются  места,  предназначенные  для

стоящих пассажиров;

     II - в  транспортном  средстве   перевозка  стоящих  пассажиров   не

предусмотрена.