Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Правилам предоставления
молодым семьям социальных
выплат на приобретение жилого
помещения или строительство
индивидуального жилого дома

                                   В Администрацию г.о. Лосино-Петровский

                                   от ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в состав участников   подпрограммы   "Обеспечение   жильем

молодых семей федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы,

подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" государственной программы

Московской области "Жилище" молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N _______________, выданный ____________________

"____" _____________ ____ г., проживает по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

_____ "____" ______ ____ г., проживает по адресу: _______________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство  о  рождении   (паспорт - для  ребенка,  достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть): серия ______ N ________, выданное(ый) ____________

_______ "___" _________ ___ г., проживает по адресу: ___________________;

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство  о  рождении   (паспорт - для  ребенка,  достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть): серия ______ N _______, выданное(ый) _____________

____________________________ "___" _________ ___ г., проживает по адресу:

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подписи членов молодой семьи:

1) ____________________________________________________ _________ ______;

 (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ____________________________________________________ _________ ______;

 (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) ____________________________________________________ _________ ______;

 (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) ____________________________________________________ _________ ______.

 (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

Заявление  и прилагаемые   к нему   согласно   перечню документы приняты

"__" _______ 20__ г.

________________________________ _________________ ______________________

      (должность лица,           (подпись, дата)   (расшифровка подписи)

      принявшего заявление)